Metformin trong điều trị người lớn mắc bệnh đái tháo đường tuýp 2

TÓM TẮT

Liệu pháp khởi đầu – Nếu không có chống chỉ định cụ thể hoặc các bệnh đồng mắc đòi hỏi phải dùng thuốc hạ đường huyết khác, chúng tôi đề xuất khởi đầu điều trị bằng metformin cho hầu hết bệnh nhân đái tháo đường type 2 (Khuyến cáo 2B) (bảng 1). Metformin được ưu tiên lựa chọn là liệu pháp dược lý ban đầu hơn các thuốc điều trị đái tháo đường khác nhờ hiệu quả kiểm soát đường huyết, không gây tăng cân hay hạ đường huyết, khả năng dung nạp tốt và chi phí hợp lý. Thuốc có thể được chỉ định ngay tại thời điểm chẩn đoán đái tháo đường, song song với việc tư vấn thay đổi lối sống. Với những bệnh nhân có động lực cao và mức HbA1c gần đạt mục tiêu (<7,5%), có thể cân nhắc thử nghiệm thay đổi lối sống từ 3 đến 6 tháng trước khi bắt đầu dùng metformin. (Xem thêm ‘Kết cục lâm sàng’ ở dưới và “Xử trí ban đầu tình trạng tăng đường huyết ở người trưởng thành mắc bệnh đái tháo đường type 2”, phần ‘Lựa chọn liệu pháp ban đầu’ và “Xử trí ban đầu tình trạng tăng đường huyết ở người trưởng thành mắc bệnh đái tháo đường type 2”, phần ‘Khi nào bắt đầu’.)

Ở một số bệnh nhân đái tháo đường type 2, các bệnh đồng mắc (ví dụ: bệnh tim mạch hoặc bệnh thận) là chỉ định mạnh mẽ để sử dụng nhóm thuốc hạ đường huyết khác (ví dụ: đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc thuốc ức chế SGLT2). Mặc dù một số hướng dẫn và chuyên gia ủng hộ việc sử dụng các thuốc thay thế này làm liệu pháp đơn trị liệu hoặc phối hợp với metformin ngay từ đầu, chúng tôi ưu tiên bắt đầu bằng một loại thuốc duy nhất (thường là metformin), sau đó mới bổ sung tuần tự các thuốc hạ đường huyết khác khi cần thiết, thay vì bắt đầu bằng liệu pháp phối hợp. (Xem thêm ‘Lựa chọn bệnh nhân’ ở dưới.)

Chống chỉ định – Metformin chống chỉ định cho những bệnh nhân có các yếu tố tiền đề gây toan lactic, bao gồm độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) <30 mL/phút/1,73 m². Các lựa chọn điều trị khởi đầu thay thế cho bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không dung nạp với metformin được xem xét trong một phần riêng. (Xem thêm ‘Chống chỉ định’ ở dưới và “Xử trí ban đầu tình trạng tăng đường huyết ở người trưởng thành mắc bệnh đái tháo đường type 2”, phần ‘Chỉ định mạnh cho nhóm thuốc khác hoặc chống chỉ định với metformin’.)

Liều dùng

eGFR ≥45 mL/phút/1,73 m² – Với bệnh nhân có eGFR ≥45 mL/phút/1,73 m², chúng tôi bắt đầu với liều 500 mg một lần mỗi ngày uống cùng bữa ăn tối; nếu bệnh nhân dung nạp tốt, sẽ bổ sung liều 500 mg thứ hai vào bữa sáng. Liều dùng có thể tăng dần (mỗi 1-2 tuần tăng thêm một viên) cho đến khi đạt liều hiệu quả thông thường (1500 đến 2000 mg/ngày). (Xem thêm ‘Liều dùng’ ở dưới.)

eGFR từ 30 đến 44 mL/phút/1,73 m² – Đối với bệnh nhân có eGFR từ 30 đến 44 mL/phút/1,73 m², chúng tôi thường giảm một nửa liều metformin (tức là không quá 1000 mg mỗi ngày) (sơ đồ 1). Chúng tôi tư vấn cho bệnh nhân về nguy cơ khi dùng metformin nếu xảy ra tổn thương thận cấp và tầm quan trọng của việc ngừng thuốc trong những tình huống có thể làm tăng nguy cơ này. Đồng thời, chúng tôi thường tăng tần suất theo dõi chức năng thận. (Xem thêm ‘Liều dùng’ ở dưới.)

Theo dõi – Đối với bệnh nhân dùng metformin, chúng tôi đo HbA1c mỗi 3-6 tháng; creatinine huyết thanh hàng năm; và vitamin B12 hàng năm, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ thiếu hụt vitamin B12 do giảm cung cấp (ví dụ: chế độ ăn thuần chay), giảm hấp thu (ví dụ: phẫu thuật giảm béo) hoặc sử dụng metformin kéo dài (>5 năm). (Xem thêm ‘Theo dõi’ ở dưới.)

Tác dụng không mong muốn – Các tác dụng phụ phổ biến nhất của metformin là về đường tiêu hóa, bao gồm vị kim loại trong miệng, chán ăn nhẹ, buồn nôn, khó chịu vùng bụng và phân mềm hoặc tiêu chảy. (Xem thêm ‘Tác dụng bất lợi’ ở dưới.)

Toan lactic là một tác dụng phụ cực kỳ hiếm gặp. Tuy nhiên, đây vẫn là một mối lo ngại do tỷ lệ tử vong cao. Hầu hết các trường hợp xảy ra ở những bệnh nhân có tình trạng tiền đề gây giảm tưới máu và giảm oxy máu (suy giảm chức năng thận cấp tính hoặc tiến triển, suy tim cấp hoặc tiến triển, suy hô hấp cấp, nhiễm khuẩn huyết, mất nước). (Xem thêm ‘Nhiễm toan lactic’ ở dưới.)