Đánh giá và xử trí trầm cảm trong chăm sóc giảm nhẹ

TÓM TẮT

Bối cảnh – Trầm cảm là vấn đề sức khỏe tâm thần thường gặp nhất trong y học giảm nhẹ, tuy nhiên tình trạng này thường bị hiểu sai, bỏ sót chẩn đoán và điều trị chưa đầy đủ. Việc không chẩn đoán và điều trị kịp thời trầm cảm làm suy giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân giai đoạn cuối và làm gia tăng gánh nặng đau khổ của họ. (Xem mục ‘Quy mô của vấn đề’ ở dưới.)

Tầm soát – Cần thực hiện tầm soát trầm cảm cho tất cả bệnh nhân chăm sóc giảm nhẹ. Việc tầm soát được tiến hành ngay khi có chẩn đoán ung thư ban đầu và định kỳ sau đó tùy theo chỉ định lâm sàng, đặc biệt là khi có những thay đổi về tình trạng bệnh hoặc quá trình điều trị (ví dụ: sau điều trị, tái phát hoặc tiến triển bệnh), cũng như khi chuyển sang giai đoạn chăm sóc giảm nhẹ. (Xem mục ‘Đánh giá và chẩn đoán’ ở dưới.)

Chẩn đoánTâm trạng trầm uất, buồn rầu, đau buồn và cảm giác mất mát dự đoán là những phản ứng tâm lý phù hợp ở bệnh nhân mắc bệnh lý nghiêm trọng, đe dọa tính mạng. Tuy nhiên, cảm giác tuyệt vọng, bất lực, thấy bản thân vô giá trị, tội lỗi và ý tưởng tự sát (ngay cả khi ở mức độ nhẹ hoặc thụ động) là những chỉ số gợi ý rõ rệt nhất về rối loạn trầm cảm ở những bệnh nhân này. (Xem mục ‘Đánh giá và chẩn đoán’ ở dưới.)

Phỏng vấn chẩn đoán kỹ lưỡng là tiêu chuẩn vàng để đánh giá liệu bệnh nhân có trầm cảm lâm sàng hay không. Tuy nhiên, một câu hỏi đơn giản (“Trong hai tuần qua, ông/bà có thường xuyên cảm thấy trầm uất không?”) và các phương pháp tầm soát rút gọn khác cho thấy hiệu quả tương đương với các bộ công cụ dài hơn trong việc xác định những bệnh nhân cần đánh giá chuyên sâu về trầm cảm. (Xem mục ‘Công cụ đánh giá và chẩn đoán’ ở dưới.)

Nguyên tắc điều trị – Trầm cảm nặng ở bệnh nhân giai đoạn cuối có thể điều trị được. Bước đầu tiên trong điều trị trầm cảm là kiểm soát các triệu chứng chưa ổn định, đặc biệt là đau. (Xem mục ‘Nguyên tắc điều trị chung’ ở dưới.)

Can thiệp tâm lý xã hội – Liệu pháp tâm lý hỗ trợ có thể được thực hiện bởi bác sĩ điều trị chính, bác sĩ tâm thần, nhà tâm lý học, điều dưỡng chăm sóc cuối đời hoặc nhân viên công tác xã hội. Mặc dù liệu pháp hỗ trợ có thể đủ để điều trị trầm cảm, nhưng hầu hết các chuyên gia khuyến cáo nên phối hợp liệu pháp tâm lý hỗ trợ với giáo dục bệnh nhân và gia đình, đồng thời sử dụng thuốc chống trầm cảm một cách thận trọng. (Xem mục ‘Can thiệp tâm lý xã hội’ ở dưới.)

Điều trị nội khoa – Các lâm sàng viên nên cân nhắc khởi trị thuốc sớm, ngay cả khi chẩn đoán hội chứng trầm cảm còn chưa chắc chắn, vì cả thuốc kích thích tâm thần và các thuốc mới hơn như thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRIs) đều tương đối an toàn, hiệu quả và dung nạp tốt. (Xem mục ‘Điều trị nội khoa’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân trầm cảm mức độ trung bình đến nặng có tiên lượng sống ít nhất từ 2 đến 4 tháng, chúng tôi khuyến cáo kết hợp cả điều trị nội khoa và trị liệu tâm lý (Khuyến cáo 1A). Với những bệnh nhân có tiên lượng sống từ 2 đến 4 tháng, chúng tôi thường khởi trị bằng thuốc chống trầm cảm và ưu tiên chọn SSRI hơn là thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) do biên độ an toàn rộng hơn. Những bệnh nhân có triệu chứng trầm cảm cấp tính cũng có thể hưởng lợi từ việc sử dụng thuốc kích thích tâm thần. (Xem mục ‘Lựa chọn thuốc’ và ‘Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân có tiên lượng sống ngắn hơn (ít hơn 2 đến 4 tháng) hoặc cần điều trị khẩn cấp, chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc kích thích tâm thần thay vì các loại thuốc khác (Khuyến cáo 2C). Nếu sau đó tiên lượng sống của bệnh nhân kéo dài hơn 2 đến 4 tháng, sẽ bắt đầu dùng SSRI và tăng liều dần dần, đồng thời giảm dần liều thuốc kích thích tâm thần. (Xem mục ‘Lựa chọn thuốc’ ở dưới.)

Bất kể loại thuốc ban đầu được chọn là gì, liều khởi đầu nên bằng khoảng một nửa liều dùng cho bệnh nhân không ở giai đoạn cuối, sau đó điều chỉnh liều tăng dần một cách chậm rãi và thận trọng. Trong thời gian này, việc duy trì liên lạc thường xuyên với bệnh nhân vừa đảm bảo các triệu chứng và hiệu quả điều trị được đánh giá liên tục, vừa giúp bệnh nhân an tâm rằng họ không bị bỏ rơi trong suốt quá trình đối mặt với bệnh nan y. (Xem mục ‘Liệu pháp tâm lý hỗ trợ’ ở dưới.)

Chuyển gửi chuyên khoa – Các chỉ định chuyển gửi bệnh nhân đến bác sĩ tâm thần bao gồm (xem mục ‘Chỉ định chuyển gửi tâm thần’ ở dưới):

• Không chắc chắn về chẩn đoán tâm thần
• Có tiền sử mắc rối loạn tâm thần nặng
• Bệnh nhân có ý định tự sát hoặc yêu cầu hỗ trợ tự sát, an tử
• Bệnh nhân có triệu chứng loạn thần (ảo giác, hoang tưởng) hoặc sảng
• Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng các thuốc chống trầm cảm hàng đầu