Điều trị ban đầu bệnh động kinh ở người lớn

TÓM TẮT

Thời điểm khởi trị thuốc chống co giật – Khi chẩn đoán động kinh được xác lập, điều trị ban đầu thường là một loại thuốc chống co giật (ASM) duy nhất. Việc quyết định khi nào bắt đầu điều trị và lựa chọn thuốc nào là một quá trình phức tạp, cần được cá thể hóa để tối ưu hóa hiệu quả, khả năng dung nạp, cũng như phù hợp với giá trị và nguyện vọng của bệnh nhân. (Xem thêm phần ‘Khi nào bắt đầu liệu pháp thuốc chống co giật’ ở dưới.)

Cơn co giật không khởi phát do tác nhân rõ ràng lần đầu – Thuật ngữ “co giật không khởi phát do tác nhân rõ ràng” dùng để chỉ các cơn co giật không rõ nguyên nhân, cũng như những cơn co giật liên quan đến một tổn thương não đã có từ trước hoặc một rối loạn hệ thần kinh tiến triển (thường được gọi là cơn co giật triệu chứng muộn). Quyết định có khởi trị ASM tại thời điểm xảy ra cơn co giật không khởi phát do tác nhân rõ ràng lần đầu ở người trưởng thành hay không cần được cá thể hóa. Quyết định này dựa trên nhiều yếu tố: đánh giá nguy cơ tái phát cơn co giật, lợi ích tiềm năng của việc điều trị ASM tức thì trong việc giảm nguy cơ tái phát, các tác dụng phụ của ASM và nguyện vọng của bệnh nhân (sơ đồ 1). (Xem thêm phần ‘Cơn co giật không khởi phát do tác nhân rõ ràng lần đầu’ ở dưới.)

Đối với những bệnh nhân có một cơn co giật không khởi phát do tác nhân rõ ràng duy nhất nhưng kèm theo một hoặc nhiều yếu tố sau đây cho thấy nguy cơ tái phát cao, chúng tôi đề nghị khởi trị ASM ngay lập tức (Khuyến cáo 2B):

• Có nguyên nhân triệu chứng muộn gây co giật (ví dụ: đột quỵ, chấn thương sọ não, u não)
• Có các đặc điểm động kinh trên điện não đồ (EEG)
• Có bất thường liên quan trên chẩn đoán hình ảnh thần kinh (cắt lớp vi tính [CT] hoặc cộng hưởng từ [MRI])
• Khám thần kinh có bất thường
• Cơn co giật đầu tiên xảy ra trong khi ngủ

Cách tiếp cận này được hỗ trợ bởi bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, cho thấy điều trị ASM tức thì sau một cơn co giật không khởi phát do tác nhân rõ ràng duy nhất giúp giảm nguy cơ tái phát trong hai năm đầu. Tuy nhiên, điều này không làm thay đổi nguy cơ kiểm soát co giật dài hạn hay giảm tỷ lệ tử vong. Do đó, việc điều trị ASM có thể trì hoãn tùy thuộc vào sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ khác và nguyện vọng cá nhân của bệnh nhân. (Xem thêm phần ‘Lựa chọn điều trị tức thì hay trì hoãn’ ở dưới.)

Cơn co giật không khởi phát do tác nhân rõ ràng lần thứ hai – Đối với những bệnh nhân đã có từ hai cơn co giật không khởi phát do tác nhân rõ ràng trở lên, chúng tôi khuyến cáo khởi trị liệu pháp ASM (Khuyến cáo 1A). Những bệnh nhân này có nguy cơ cao tiếp tục gặp các cơn co giật tương tự (tức là đã mắc bệnh động kinh). (Xem thêm phần ‘Cơn co giật không khởi phát do tác nhân rõ ràng lần thứ hai’ ở dưới.)

Lựa chọn thuốc chống co giật – Việc lựa chọn ASM cần xem xét loại cơn co giật và hội chứng động kinh (bảng 1), các tác dụng phụ tiềm tàng (bảng 3 và bảng 4), cũng như các thuốc đang điều trị phối hợp và bệnh lý đồng mắc. Tuổi, giới tính, chi phí và khả năng tiếp cận thuốc cũng là những yếu tố liên quan. (Xem thêm phần ‘Lựa chọn thuốc chống co giật’ ở dưới.)

Xem xét tương tác thuốc – Nhìn chung, các ASM gây cảm ứng enzyme gan (ví dụ: phenytoin, carbamazepine, phenobarbital, oxcarbazepine) thường gây ra nhiều vấn đề tương tác nhất với các thuốc như warfarin, thuốc tránh thai nội tiết, thuốc điều trị ung thư và thuốc kháng nhiễm trùng. Các tương tác cụ thể của ASM với các thuốc khác có thể được tra cứu thông qua chương trình tương tác thuốc. (Xem thêm phần ‘Các khía cạnh dược lý’ ở dưới.)

Ảnh hưởng của bệnh lý gan và thận – Vì các ASM được chuyển hóa tại gan hoặc đào thải qua thận, nên bệnh lý gan và thận sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến việc lựa chọn thuốc cũng như phác đồ liều dùng. (Xem thêm phần ‘Bệnh thận’ và ‘Bệnh gan’ ở dưới.)

Tác dụng gây quái thai – Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ cần được tư vấn về khả năng gây quái thai của các thuốc ASM. Bổ sung acid folic được khuyến cáo cho tất cả phụ nữ có khả năng sinh con. Nên tránh dùng valproate và chỉ chỉ định khi không có loại ASM nào khác có hiệu quả cho bệnh nhân đó. (Xem thêm phần ‘Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ’ ở dưới.)

Xem xét các rối loạn tâm thần đồng mắc – Bệnh nhân động kinh có tỷ lệ mắc các rối loạn trầm cảm, lo âu và rối loạn lưỡng cực cao hơn bình thường. Nhóm thuốc ASM nói chung có liên quan đến ý tưởng và hành vi tự sát. Một số ASM có đặc tính chống hưng cảm, trong khi những loại khác có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng trầm cảm hoặc kích khởi loạn thần. Bệnh nhân điều trị bằng ASM cần được theo dõi sát các thay đổi về cảm xúc cũng như ý tưởng và hành vi tự sát. (Xem thêm phần ‘Rối loạn tâm thần’ ở dưới.)

Giáo dục bệnh nhân và theo dõi – Một phương pháp tiếp cận hệ thống có thể tối ưu hóa hiệu quả điều trị. Các vấn đề liên quan đến giáo dục bệnh nhân, hiệu chỉnh liều ASM, theo dõi, tuân thủ điều trị, thay thế thuốc generic và các cơn co giật đột phá được xem xét chi tiết trong phần riêng. (Xem “Liệu pháp duy trì bằng thuốc chống co giật và theo dõi thuốc”.)