Gãy xương đòn

TÓM TẮT

Phân loại, dịch tễ học và cơ chế – Gãy xương đòn được phân loại theo vị trí tổn thương. Khoảng 69% trường hợp xảy ra ở 1/3 giữa, 28% ở 1/3 ngoài và 3% ở 1/3 trong. Gãy cấp tính 1/3 trong xương đòn thường là hệ quả của chấn thương năng lượng cao và thường đi kèm với tổn thương nội tạng nghiêm trọng. Đa số các ca gãy xương đòn do ngã chống vai; tai nạn giao thông và chấn thương thể thao là những nguyên nhân phổ biến nhất ở người trẻ. (Xem thêm ‘Dịch tễ học’, ‘Phân loại’ và ‘Cơ chế chấn thương’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng và thăm khám – Việc đánh giá các dấu hiệu sinh tồn, thực hiện khám thần kinh mạch máu và thăm khám phổi là cực kỳ quan trọng đối với tất cả bệnh nhân gãy xương đòn, đặc biệt khi cơ chế chấn thương liên quan đến lực tác động mạnh (ví dụ: tai nạn xe cơ giới). Những bệnh nhân gặp chấn thương năng lượng cao hoặc có các triệu chứng (như khó thở) hoặc dấu hiệu lâm sàng gợi ý tổn thương nội tạng cần được đánh giá ngay tại khoa cấp cứu. Do xương đòn nằm ngay sát dưới da, thăm khám thường phát hiện khối phồng do tụ máu (thường kèm theo xuất huyết dưới da), biến dạng gập góc hoặc di lệch đầu xương. (Xem thêm ‘Biểu hiện lâm sàng và thăm khám’ ở dưới.)

Chẩn đoán hình ảnh – Nhìn chung, một phim X-quang thẳng (AP) là đủ để đánh giá; tuy nhiên, phim X-quang ngực thẳng (PA) giúp so sánh chiều dài giữa xương đòn bị tổn thương và bên lành sẽ hữu ích khi cần đo chính xác mức độ ngắn chi vì lý do lâm sàng. Gãy 1/3 giữa xương đòn thường đi kèm với di lệch, ngắn chi và gãy nhiều mảnh. (Xem thêm ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới.)

Chỉ định chuyển chuyên khoa ngoại – Cần chuyển ngay đến chuyên khoa chấn thương chỉnh hình nếu gãy xương đòn có các dấu hiệu tổn thương thần kinh mạch máu, vết thương hở hoặc hiện tượng da lều (skin tenting) (hình 2). Những trường hợp gãy xương kèm theo suy hô hấp hoặc huyết động không ổn định gợi ý có tổn thương đồng thời các cấu trúc trong lồng ngực; những bệnh nhân này cần được cấp cứu ngay lập tức. Việc chuyển viện khẩn cấp (trong vòng 1-2 ngày) là cần thiết cho bệnh nhân gãy đồng thời xương đòn và cổ xương bả vai cùng bên (“vai lơ lửng” – floating shoulder). (Xem thêm ‘Chỉ định chuyển chuyên khoa ngoại’ ở dưới.)

Xử trí gãy 1/3 giữa xương đòn – Việc lựa chọn điều trị phẫu thuật hay điều trị bảo tồn đối với gãy 1/3 giữa xương đòn được cá thể hóa dựa trên đặc điểm gãy (như mức độ di lệch) cũng như các yêu cầu về chức năng và thẩm mỹ. Chúng tôi khuyến cáo chuyển chuyên khoa chấn thương chỉnh hình đối với các trường hợp gãy 1/3 giữa có di lệch hoàn toàn (hình 1), ngắn chi (hình 2) hoặc gãy nhiều mảnh (hình 3). Sơ đồ tóm tắt quy trình phân loại và chuyển tuyến cho gãy thân xương đòn được cung cấp tại (thuật toán 1).

Các bằng chứng ủng hộ can thiệp phẫu thuật cho những trường hợp này ngày càng tăng, chủ yếu dựa trên tỷ lệ không liền xương (nonunion) cao hơn ở những bệnh nhân điều trị bảo tồn. (Xem thêm ‘Chỉ định chuyển chuyên khoa ngoại’ ở dưới.)

Bệnh nhân gãy 1/3 giữa không di lệch hoặc di lệch tối thiểu và không có biến chứng được điều trị bằng đai treo tay, thuốc giảm đau và tập vận động khớp khuỷu. Với những bệnh nhân di lệch hoàn toàn nhưng từ chối phẫu thuật, việc cố định bằng băng số 8 có thể giúp điều chỉnh hoặc ngăn ngừa ngắn chi, tuy nhiên sử dụng đai treo tay vẫn được chấp nhận. (Xem thêm ‘Điều trị bảo tồn ban đầu’ và ‘Chăm sóc theo dõi’ ở dưới.)

Xử trí gãy 1/3 ngoài xương đòn – Trên lâm sàng, gãy 1/3 ngoài xương đòn dễ bị nhầm lẫn với trật khớp cùng đòn. X-quang là cần thiết để phân biệt hai tình trạng này. Hầu hết các ca gãy 1/3 ngoài xương đòn được khuyến cáo chuyển chuyên khoa chỉnh hình. Ngoại lệ là gãy loại I được xác nhận qua phim chụp stress X-quang bình thường. Gãy loại I có thể điều trị bằng đai treo và tập vận động khớp vai sớm ngay khi triệu chứng cho phép. (Xem thêm ‘Gãy 1/3 ngoài xương đòn’ ở dưới.)

Xử trí gãy 1/3 trong và gãy do stress xương đòn – Gãy cấp tính 1/3 trong xương đòn là dấu hiệu cảnh báo bác sĩ về khả năng tổn thương nội tạng nghiêm trọng. Trong hầu hết các trường hợp, bệnh nhân cần được đánh giá tại khoa cấp cứu. Nếu không có tổn thương phối hợp và xương không di lệch, điều trị bao gồm cố định bằng đai treo. Gãy do stress phát triển âm thầm do áp lực lặp đi lặp lại lên 1/3 trong xương đòn liên quan đến nhiều hoạt động như chèo thuyền hoặc thể dục dụng cụ. Điều trị bảo tồn thường đem lại kết quả thành công. (Xem thêm ‘Gãy 1/3 trong xương đòn’ ở dưới.)

Lưu ý ở trẻ em – Ở trẻ em, 90% trường hợp gãy xương đòn xảy ra ở 1/3 giữa. Đối với trẻ từ 10 tuổi trở xuống, đa số là không di lệch; trên 10 tuổi, đa số là có di lệch. Phương pháp điều trị nhìn chung không khác biệt so với người lớn, nhưng quá trình liền xương diễn ra nhanh hơn. Các lưu ý đặc thù cho từng loại gãy xương đòn ở trẻ em được mô tả chi tiết trong văn bản.