TÓM TẮT
Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ – Nhiễm nấm Candida trong nước tiểu thường gặp ở bệnh nhân nội trú và nhìn chung là lành tính, trong khi nhiễm trùng xâm lấn tại thận hiếm khi xảy ra. Các yếu tố nguy cơ bao gồm: đặt thiết bị dẫn lưu đường tiết niệu, tiền sử điều trị kháng sinh, đái tháo đường, bệnh lý đường tiết niệu và bệnh lý ác tính. (Xem thêm ‘Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)
Biểu hiện lâm sàng – Đa số bệnh nhân có nấm Candida trong nước tiểu không có triệu chứng và nấm chỉ đơn thuần là tình trạng cư trú (colonization). Trong trường hợp nhiễm trùng thực sự, các dấu hiệu và triệu chứng có thể bao gồm: tiểu khó, tiểu nhiều lần, khó chịu vùng trên xương mu, đau vùng hông và/hoặc đau bụng, ấn đau góc sườn lưng và ấn đau bụng. (Xem thêm ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)
Đánh giá chẩn đoán – Ở bệnh nhân chỉ có nấm Candida trong nước tiểu mà không có triệu chứng khu trú, rất khó để phân biệt giữa tình trạng cư trú, nhiễm trùng bàng quang tại chỗ và bệnh lý đường tiết niệu trên liên quan đến nhu mô thận. Các đặc điểm của nước tiểu như số lượng nấm hoặc sự hiện diện của mủ (pyuria) không giúp phân biệt giữa cư trú nấm và nhiễm nấm. (Xem thêm ‘Nhiễm trùng và cư trú’ và ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)
Tình trạng nấm Candida trong nước tiểu kéo dài, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường, cần thực hiện chẩn đoán hình ảnh thận bằng siêu âm hoặc CT để đánh giá mức độ tổn thương thận. CT bụng hoặc siêu âm có thể phát hiện thận ứ nước, u nấm (fungus balls) hoặc áp xe quanh thận liên quan đến nhiễm trùng ngược dòng. (Xem thêm ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)
Bệnh nhân có nấm Candida trong nước tiểu kèm theo các dấu hiệu hoặc triệu chứng toàn thân cần được đánh giá tình trạng nhiễm trùng lan tỏa thông qua chẩn đoán hình ảnh và cấy máu. (Xem thêm ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)
Xử trí nấm Candida trong nước tiểu không triệu chứng – Tình trạng nấm Candida trong nước tiểu không triệu chứng hiếm khi cần điều trị kháng nấm, trừ trường hợp xảy ra trên bệnh nhân giảm bạch cầu hạt, trẻ sơ sinh nhẹ cân (<1500 g) hoặc bệnh nhân sắp can thiệp đường tiết niệu. Cần cân nhắc chẩn đoán hình ảnh hệ tiết niệu ở những bệnh nhân có nấm Candida trong nước tiểu kéo dài và có nguy cơ cao hình thành u nấm, chẳng hạn như bệnh nhân đái tháo đường, bệnh nhân có các bất thường về tiết niệu khác dễ dẫn đến hình thành u nấm hoặc áp xe, và trẻ sơ sinh. (Xem thêm ‘Nấm Candida trong nước tiểu không triệu chứng’ ở dưới.)
Xử trí nấm Candida trong nước tiểu có triệu chứng – Nấm Candida trong nước tiểu có triệu chứng cần được điều trị. Liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm nên nhắm vào các loài phổ biến nhất dựa trên tiền sử bệnh và dữ liệu vi sinh trước đó (bảng 1). Sau khi định danh được loài nấm, phác đồ điều trị cần được điều chỉnh cho phù hợp. Nếu nghi ngờ nhiễm nấm Candida lan tỏa, việc điều trị nên được lựa chọn theo các khuyến cáo dành cho nhiễm trùng hệ thống. (Xem thêm ‘Nấm Candida trong nước tiểu có triệu chứng’ ở dưới và “Xử trí nhiễm nấm Candida máu và nhiễm Candida xâm lấn ở người lớn”.)
Candida nhạy với Fluconazole – Đối với viêm bàng quang do Candida spp nhạy với fluconazole, chúng tôi khuyến cáo dùng fluconazole (200 mg [3 mg/kg] uống hàng ngày) (bảng 1) (Khuyến cáo 1B). Đối với viêm bể thận do Candida nhạy với fluconazole, chúng tôi khuyến cáo dùng fluconazole (200 đến 400 mg [3 đến 6 mg/kg] uống hàng ngày) (Khuyến cáo 1B). Thời gian điều trị cho cả viêm bàng quang và viêm bể thận là 14 ngày. (Xem thêm ‘Candida nhạy với Fluconazole’ ở dưới.)
Candida kháng Fluconazole – Đối với viêm bàng quang hoặc viêm bể thận do Candida spp kháng fluconazole, chúng tôi khuyến cáo dùng amphotericin B deoxycholate đường tĩnh mạch (0,3 đến 0,6 mg/kg mỗi ngày) (bảng 1) (Khuyến cáo 1C). Thời gian điều trị kéo dài từ 1 đến 7 ngày. Đối với viêm bể thận, có thể phối hợp flucytosine (25 mg/kg, ngày 4 lần, giảm liều phù hợp ở bệnh nhân suy thận) với amphotericin B deoxycholate. Có thể thử điều trị đơn trị liệu bằng flucytosine (25 mg/kg, ngày 4 lần) cho những bệnh nhân không nhập viện hoặc bệnh nhân suy thận. Đối với các trường hợp nhiễm Candida kháng fluconazole khó điều trị, hoặc khi không thể sử dụng amphotericin B deoxycholate hay flucytosine, chúng tôi đề xuất liệu pháp cứu vãn với micafungin (Khuyến cáo 2C).
Không nên sử dụng các dạng lipid của amphotericin B để điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu vì chúng không thấm vào thận hoặc không đạt được nồng độ thích hợp trong nước tiểu. Có rất ít kinh nghiệm lâm sàng trong điều trị nhiễm Candida tại thận hoặc bàng quang bằng voriconazole, posaconazole hoặc isavuconazole, vì không có thuốc nào trong số này đạt được nồng độ đủ trong nước tiểu để điều trị nhiễm trùng. (Xem thêm ‘Candida kháng Fluconazole’ ở dưới và ‘Kinh nghiệm với các thuốc khác’ ở dưới.)
Xử trí các biến chứng (ví dụ: u nấm, áp xe quanh thận, áp xe tuyến tiền liệt) – U nấm, áp xe quanh thận và áp xe tuyến tiền liệt thường được xử trí kết hợp giữa can thiệp ngoại khoa (hoặc dẫn lưu) và điều trị kháng nấm. Nhiễm trùng sau ghép thận thường đi kèm với các biến chứng đòi hỏi phải can thiệp ngoại khoa hoặc các can thiệp khác. (Xem thêm ‘U nấm’, ‘Áp xe quanh thận’, ‘Áp xe tuyến tiền liệt’ và ‘Nhiễm trùng sau ghép thận’ ở dưới.)