Viêm giác mạc do Herpes simplex

TÓM TẮT

Cơ chế bệnh sinh – Viêm giác mạc (nhiễm trùng và viêm giác mạc) do virus herpes simplex (HSV) là nguyên nhân chính gây mù lòa trên toàn thế giới do sẹo và đục giác mạc. Hầu hết các tổn thương nhãn khoa được cho là do sự tái hoạt động của HSV thay vì nhiễm trùng nguyên phát. Bệnh lý giác mạc là kết quả của quá trình nhiễm trùng hoạt động, viêm và phản ứng miễn dịch đối với tình trạng nhiễm trùng trước đó (Xem thêm mục ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở dưới).

Phân loại – Viêm giác mạc herpes simplex được phân thành 4 nhóm: viêm giác mạc biểu mô nhiễm trùng, viêm giác mạc nhu mô, viêm nội mô và bệnh lý giác mạc do tổn thương thần kinh. Tổn thương biểu mô là phổ biến nhất, biểu hiện dưới dạng các tổn thương hình cành cây hoặc loét hình bản đồ trên giác mạc (Xem thêm mục ‘Các phát hiện theo loại bệnh’ ở dưới).

Chẩn đoán – Việc chẩn đoán viêm giác mạc herpes simplex chủ yếu dựa vào lâm sàng. Bệnh nhân thường khởi phát cấp tính với các triệu chứng đa dạng bao gồm đau, mờ mắt, sợ ánh sáng, chảy nước mắt và thường đỏ mắt. Khám thực thể ghi nhận tình trạng viêm kết mạc, giảm cảm giác giác mạc và các tổn thương hình cành cây đặc trưng trên giác mạc (hình 1). Xét nghiệm huyết thanh học không có giá trị trong trường hợp này (Xem thêm mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ và Chẩn đoán ở dưới).

Các bệnh lý diễn tiến – Viêm giác mạc nhu mô chiếm từ 20% đến 60% các trường hợp tái phát bệnh lý giác mạc. Viêm giác mạc miễn dịch (không hoại tử) thường biểu hiện là tình trạng viêm nhu mô qua trung gian miễn dịch mà không kèm theo tổn thương biểu mô. Viêm giác mạc nhu mô hoại tử xảy ra do nhiễm virus hoạt động và có thể dẫn đến thủng giác mạc (Xem thêm mục Bệnh lý tiếp theo ở dưới).

Xử trí – Việc điều trị viêm giác mạc herpes simplex phụ thuộc vào việc đợt bệnh là do sự nhân lên của virus (viêm giác mạc biểu mô) hay do phản ứng miễn dịch với tình trạng nhiễm trùng trước đó (viêm giác mạc nhu mô hoặc viêm nội mô). Không được sử dụng glucocorticoid tại chỗ khi có tổn thương biểu mô do HSV đang hoạt động (Xem thêm mục Xử trí ở dưới).

Đối với bệnh nhân viêm giác mạc biểu mô do herpes simplex, chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng thuốc kháng virus thay vì theo dõi chờ đợi (Khuyến cáo 2C). Thuốc kháng virus đường uống và tại chỗ có hiệu quả tương đương, nhưng đường uống thuận tiện hơn. Có thể sử dụng acyclovir đường uống (400 mg, 5 lần/ngày) hoặc valacyclovir (500 mg, 3 lần/ngày). Valacyclovir có ưu điểm là tần suất dùng thuốc ít hơn nhưng chi phí có thể cao hơn acyclovir. Có thể ngừng điều trị sau một tuần kể từ khi các tổn thương lành hẳn (Xem thêm mục Viêm giác mạc biểu mô ở dưới).

Đối với bệnh nhân viêm giác mạc nhu mô, chúng tôi khuyến cáo phối hợp điều trị bằng glucocorticoid tại chỗ và thuốc kháng virus (Khuyến cáo 2C). Các loại glucocorticoid tại chỗ thường dùng bao gồm prednisolone acetate 1%, dexamethasone 0,1% và loteprednol 0,5% (Xem thêm mục Viêm giác mạc nhu mô hoặc viêm nội mô ở dưới).

Dự phòng tái phát – Chúng tôi khuyến cáo những bệnh nhân thường xuyên tái phát hoặc có đợt tái phát nghiêm trọng viêm giác mạc biểu mô do HSV nên được điều trị dự phòng bằng thuốc kháng virus đường uống với valacyclovir hoặc acyclovir (Khuyến cáo 2B). Liều dùng valacyclovir là 500 mg một lần/ngày và acyclovir 400 mg hai lần/ngày (Xem thêm mục Ức chế tái phát ở dưới).

Điều trị phẫu thuật – Những bệnh nhân suy giảm thị lực đáng kể do sẹo giác mạc sau viêm giác mạc có thể cần ghép giác mạc. Việc sử dụng acyclovir đường uống dài hạn đồng thời giúp cải thiện tỷ lệ sống sót của mảnh ghép giác mạc (Xem thêm mục Điều trị phẫu thuật cho những bệnh nhân được chọn lọc ở dưới).