TÓM TẮT
Cơ chế chấn thương – Gãy xương sườn là tổn thương thường gặp, đa số xảy ra sau chấn thương ngực kín trực tiếp, nhưng cũng có thể do ho dữ dội, hoạt động thể thao (ví dụ: chèo thuyền, đánh gôn), ngược đãi trẻ em hoặc di căn xương. (Xem ‘Cơ chế chấn thương’ ở dưới.)
Đặc điểm lâm sàng – Bệnh nhân gãy xương sườn thường có tiền sử chấn thương thành ngực mức độ nhẹ đến trung bình. Thông thường, bệnh nhân có thể khu trú vị trí đau tại một hoặc hai xương sườn. Thăm khám ghi nhận điểm đau chói tại xương sườn bị gãy hoặc đau khu trú khi ép lồng ngực ở vị trí xa điểm đau. Hít sâu thường gây đau tại vị trí gãy. Gãy xương sườn do mỏi (stress fracture) thường khởi phát từ từ, đau thành ngực liên quan đến hoạt động. (Xem ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)
Chẩn đoán và chẩn đoán hình ảnh
Gãy xương sườn do chấn thương kín thường được xác định qua lâm sàng hoặc X-quang ngực (CXR). Việc chẩn đoán xác định gãy xương sườn không phải lúc nào cũng cần thiết. Khi đã loại trừ được các tổn thương phối hợp (thường bằng CXR để tìm tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi và các dấu hiệu tổn thương nội ngực khác), không nhất thiết phải xác nhận hình ảnh đối với các trường hợp gãy xương sườn đơn thuần. (Xem ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở dưới.)
Trong hầu hết các trường hợp CXR không đủ để xác định gãy xương sườn, nên chỉ định chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực. CT ngực có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn X-quang quy ước, nhưng không nên chỉ định chụp CT chỉ để tìm gãy xương sườn vì ý nghĩa lâm sàng của những vị trí gãy phát hiện thêm này thường không nhiều. Khi có đủ chuyên môn và thiết bị, siêu âm tại giường do bác sĩ cấp cứu thực hiện là một phương pháp mới nổi với giá trị chẩn đoán tương đương CT trong việc xác định gãy xương sườn. X-quang xương sườn có giá trị hạn chế khi đã có CT. (Xem ‘Lựa chọn chẩn đoán hình ảnh bổ sung’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân nghi ngờ gãy xương do mỏi mà việc chẩn đoán xác định sẽ làm thay đổi hướng xử trí, chụp cộng hưởng từ (MRI) là lựa chọn ưu tiên. Xạ hình xương và MRI truyền thống có độ nhạy cao hơn CT nhưng bị hạn chế bởi nguồn lực sẵn có. Xạ hình xương đòi hỏi liều bức xạ ion hóa lớn và độ đặc hiệu kém. (Xem ‘Xạ hình xương’ và ‘Chụp cộng hưởng từ’ ở dưới.)
Cần thực hiện khảo sát toàn bộ khung xương ở trẻ nhũ nhi gãy xương sườn, đặc biệt là gãy nhiều xương ở các giai đoạn liền xương khác nhau, vì điều này gợi nghi ngờ ngược đãi. (Xem “Ngược đãi thể chất trẻ em: Đánh giá chẩn đoán và xử trí” và ‘Đối tượng chỉ định chẩn đoán hình ảnh bổ sung’ ở dưới.)
Các kiểu gãy xương liên quan đến tổn thương nội tạng
- Rách gan hoặc lách, tổn thương trung thất, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, mảng sườn di động và dập phổi có thể xảy ra nhưng ít gặp trong gãy xương sườn đơn thuần. Số lượng xương sườn gãy càng nhiều thì tỷ lệ tổn thương nội ngực và nội bụng nghiêm trọng càng cao. Gãy xương sườn di lệch làm tăng nguy cơ tổn thương nội tạng và xuất huyết muộn. (Xem ‘Các kiểu gãy xương liên quan đến tổn thương nội tạng’ ở dưới.)
- Gãy xương sườn thứ nhất thường liên quan đến mức độ chấn thương tổng thể nghiêm trọng và các tổn thương nội tạng đe dọa tính mạng (bao gồm tổn thương não, cột sống, phổi và vùng chậu), trong khi gãy xương sườn thứ nhất đơn thuần do chơi thể thao không có nguy cơ tương tự.
- Gãy các xương sườn trên (từ xương số 1 đến số 3) phản ánh chấn thương với lực tác động mạnh và có tiềm năng gây tổn thương các cấu trúc trung thất, các mạch máu lớn (ví dụ: động mạch chủ) và nhu mô phổi.
- Gãy các xương sườn từ số 9 đến 12 có thể liên quan đến tổn thương trong ổ bụng. Gãy xương sườn dưới bên phải thường liên quan đến tổn thương gan và bên trái liên quan đến tổn thương lách. Gãy phần sau của các xương sườn dưới có thể gây tổn thương thận.
- Gãy từ ba xương sườn liền kề trở lên, mỗi xương gãy tại hai vị trí (tức là mảng sườn di động) (hình 4) thường đi kèm với biến chứng nặng do dập phổi cũng như các tổn thương khác.
Xử trí – Điều trị gãy xương sườn nên tập trung vào giảm đau sớm và đầy đủ để tránh các biến chứng (ví dụ: viêm phổi) do hạn chế vận động lồng ngực và xẹp phổi. Các biện pháp giảm đau cho gãy xương sườn đơn thuần bao gồm thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), có thể kết hợp hoặc không kết hợp với opioid. Khuyến khích tập hít sâu (incentive spirometry) để phòng ngừa xẹp phổi. (Xem ‘Giảm đau và vệ sinh phổi’ ở dưới.)
Đối với những chấn thương nặng hơn, phong bế thần kinh liên sườn là một phương pháp hiệu quả nhưng thường yêu cầu nhập viện. (Xem “Quản lý nội trú gãy xương sườn do chấn thương và mảng sườn di động ở người lớn”, phần ‘Kiểm soát đau’.)
Gãy xương sườn do mỏi được điều trị tương tự như các loại gãy xương do mỏi nguy cơ thấp khác. Bắt đầu bằng việc hạn chế hoạt động gây tổn thương trong 4 đến 6 tuần, sau đó quay lại hoạt động dần dần tùy theo khả năng dung nạp. (Xem ‘Điều trị gãy xương do mỏi’ ở dưới.)
Hướng xử trí (Disposition) – Chúng tôi thường cho nhập viện những bệnh nhân gãy từ ba xương sườn trở lên, đồng thời áp dụng ngưỡng nhập viện linh hoạt hơn đối với người cao tuổi hoặc người suy kiệt (hình 5) và những người có nguy cơ cao gặp biến chứng phổi. Một sơ đồ hỗ trợ lâm sàng trong việc quyết định nhập viện hay điều trị ngoại trú cho bệnh nhân gãy xương sườn đơn thuần được cung cấp (sơ đồ 1). (Xem ‘Hướng xử trí’ ở dưới.)
Theo dõi – Tái khám sau 6 đến 8 tuần kể từ khi chấn thương là hợp lý, đặc biệt nếu bệnh nhân còn đau kéo dài hoặc có thắc mắc về khả năng quay lại chơi thể thao hoặc làm việc. Hầu hết tất cả các ca gãy xương sườn đều liền tốt trong vòng 6 tuần. Không cần chụp X-quang ngực theo dõi trừ khi có chỉ định dựa trên triệu chứng lâm sàng (ví dụ: khó thở mới xuất hiện, đau mới hoặc đau tăng nặng). (Xem ‘Theo dõi’ ở dưới.)
Quay lại thể thao và làm việc – Một số bệnh nhân có thể quay lại làm việc trong vòng vài ngày tùy vào tính chất nghề nghiệp, trong khi một số khác có thể gặp tình trạng đau và hạn chế vận động kéo dài. (Xem ‘Quay lại thể thao và làm việc’ ở dưới.)