TÓM TẮT
Quyết định đặt nội khí quản – Việc quyết định đặt nội khí quản cho bệnh nhân hen phế quản trong cơn cấp nặng là một quyết định lâm sàng và thường khó khăn. Những bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp rõ rệt mà lâm sàng đánh giá là không thể duy trì được thì cần phải đặt nội khí quản kịp thời. (Xem thêm ‘quyết định đặt nội khí quản’ ở dưới.)
Dấu hiệu suy hô hấp – Các dấu hiệu suy hô hấp ở bệnh nhân hen phế quản trong cơn cấp có thể bao gồm:
- Không thể duy trì nỗ lực hô hấp (ví dụ: kiệt sức trầm trọng)
- Rối loạn tri giác
- Xanh tím
- Sử dụng cơ hô hấp phụ; co kéo thành ngực
- Nói ngắt quãng, câu ngắn
- Không thể nằm ngửa
- Vã mồ hôi nhiều
- Kích động
- Thở nhanh, nông (tần số hô hấp >25 đến 30 lần/phút)
Nguy cơ từ thông khí cơ học – Sau khi đặt nội khí quản, hiện tượng bẫy khí (hyperinflation) động do thông khí cơ học gây ra hoặc làm trầm trọng thêm trong cơn hen cấp nặng có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng, bao gồm sụp đổ hệ tuần hoàn và chấn thương áp lực (barotrauma). Do đó, quá trình đặt nội khí quản và thông khí cơ học phải được quản lý hết sức thận trọng.
Điều trị cho bệnh nhân không có nguy cơ suy hô hấp tức thì – Các phương pháp điều trị có thể hỗ trợ bệnh nhân hen cấp nặng nhưng chưa đến ngưỡng suy hô hấp bao gồm thông khí áp lực dương không xâm lấn (NPPV), khí heliox (hỗn hợp helium-oxygen) và oxy qua canula mũi dòng cao. (Xem thêm ‘Liệu pháp hô hấp cho bệnh nhân không cần đặt nội khí quản tức thì’ ở dưới.)
Đặt nội khí quản trình tự nhanh – Đặt nội khí quản trình tự nhanh (RSI) là phương pháp được ưu tiên để kiểm soát đường thở. Bệnh nhân hen nặng cần đặt nội khí quản thường có dự trữ sinh lý thấp, dễ bị sụt giảm nhanh độ bão hòa oxy và huyết áp sau khi dùng thuốc an thần và thuốc giãn cơ. Vì vậy, việc tối ưu hóa tiền oxy hóa, thực hiện đặt nội khí quản nhanh chóng và chuẩn bị sẵn sàng cho tình trạng giảm oxy hoặc tụt huyết áp ngay sau RSI là cực kỳ quan trọng. (Xem thêm “Tiếp cận đường thở khó về mặt giải phẫu ở người lớn trong cấp cứu và hồi sức tích cực”, “Đặt nội khí quản trình tự nhanh ở người lớn trong cấp cứu và hồi sức tích cực” và “Đặt nội khí quản trình tự nhanh (RSI) ở trẻ em trong cấp cứu: Tiếp cận”.)
Tiền oxy hóa – Việc thực hiện tiền oxy hóa đầy đủ cho bệnh nhân trong cơn hen cấp nặng có thể cực kỳ khó khăn. Nhiều bệnh nhân cần thông khí áp lực dương trước hoặc giữa các lần thử đặt nội khí quản. Việc thông khí này nên được thực hiện qua bóng-mặt nạ với thể tích lưu thông nhỏ, tốc độ dòng hít vào cao và kéo dài thời gian thở ra. (Xem thêm ‘Tiền oxy hóa’ ở dưới.)
Ketamine là thuốc khởi mê được ưu tiên – Chúng tôi khuyến cáo sử dụng ketamine (1 đến 2 mg/kg tiêm tĩnh mạch) làm thuốc khởi mê cho RSI ở bệnh nhân hen nặng (Khuyến cáo 2C). Ketamine hỗ trợ giãn phế quản và giúp duy trì huyết áp. Propofol cũng có thể được sử dụng và có tác dụng giãn phế quản nhưng có thể gây tụt huyết áp. (Xem thêm ‘Lựa chọn thuốc khởi mê’ ở dưới.)
Thông khí cơ học – Thông khí cơ học ở bệnh nhân hen nặng tiềm ẩn nhiều biến chứng, bao gồm sụp đổ hệ tuần hoàn và chấn thương áp lực. Mục tiêu chính trong quản lý là giảm thiểu áp lực đường thở trong khi vẫn duy trì mức oxy hóa đầy đủ. Chi tiết về thông khí cơ học cho bệnh nhân hen cấp nặng được thảo luận riêng biệt. (Xem thêm “Thông khí cơ học xâm lấn ở người lớn trong cơn cấp của hen phế quản” và “Cơn hen cấp nặng ở trẻ em và thanh thiếu niên: Đặt nội khí quản và thông khí cơ học”, phần ‘Đặt nội khí quản và thông khí cơ học’.)