Sử dụng các chế phẩm máu trong hồi sức cấp cứu

TÓM TẮT

Phạm vi – Truyền máu là can thiệp phổ biến ở những bệnh nhân hồi sức cấp cứu. Các quy định tại cơ sở y tế giúp đảm bảo sử dụng các chế phẩm máu hợp lý và giảm thiểu những ca truyền máu không cần thiết. (Xem thêm ‘Quy định của cơ sở y tế về truyền máu’ ở dưới.)

Hồng cầu (RBC)

Chỉ định

• Xuất huyết ồ ạt hoặc huyết động không ổn định do thiếu máu – Những bệnh nhân này cần truyền hồng cầu (RBC) để bù đắp lượng máu mất nhanh, ngăn ngừa thiếu máu cục bộ, hạ huyết áp và giảm tưới máu mô (sơ đồ 1). (Xem thêm ‘Chỉ định truyền hồng cầu’ ở dưới.)
• Không xuất huyết, huyết động ổn định – Đối với bệnh nhân tại khoa hồi sức tích cực có huyết động ổn định, chúng tôi khuyến cáo chiến lược truyền hồng cầu hạn chế: chỉ truyền khi hemoglobin < 7 g/dL thay vì truyền ở ngưỡng cao hơn như < 10 g/dL (Khuyến cáo 1B). Thông thường, việc truyền được thực hiện từng đơn vị một. (Xem “Chỉ định và ngưỡng hemoglobin trong truyền hồng cầu ở người lớn”, phần ‘Truyền từng đơn vị một’.)

Các đối tượng bệnh nhân khác được thảo luận trong các bài review riêng biệt:

• Nhồi máu cơ tim cấp – (Xem “Tổng quan về xử trí cấp cứu hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên”, phần ‘Thiếu máu’.)
• Bệnh tim mạch sẵn có – (Xem “Chỉ định và ngưỡng hemoglobin trong truyền hồng cầu ở người lớn”, phần ‘Bệnh động mạch vành sẵn có’.)
• Phẫu thuật tim mạch – (Xem “Chiến lược chống đông và quản lý máu trong phẫu thuật tim có dùng máy tim phổi nhân tạo”, phần ‘Quản lý thiếu máu’.)
• Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình – (Xem “Gãy cổ xương đùi ở người cao tuổi: Dịch tễ học và điều trị nội khoa”, phần ‘Truyền máu’.)
• Chấn thương sọ não – (Xem “Gây mê cho bệnh nhân chấn thương sọ não cấp tính”, phần ‘Truyền máu’ và “Quản lý chấn thương sọ não cấp tính mức độ trung bình và nặng”, phần ‘Điều trị bảo vệ thần kinh’.)
• Các đối tượng khác – (Xem “Chỉ định và ngưỡng hemoglobin trong truyền hồng cầu ở người lớn”, phần ‘Tổng quan về cách tiếp cận’.)

Cách chỉ định/đặt máu – Đa số chuyên gia truyền hồng cầu từng đơn vị một, trừ trường hợp xuất huyết nặng hoặc truyền máu khối lượng lớn. Có thể sử dụng các đơn vị máu cấp cứu (nhóm O, RhD âm tính) khi cần thiết. Nhiều cơ sở y tế cung cấp hồng cầu cấp cứu nhóm O, RhD dương tính cho bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ đã qua độ tuổi sinh đẻ. (Xem ‘Cách đặt hồng cầu’ ở dưới.)

Các phương pháp khác để giảm thiếu máu và tối ưu hóa tưới máu – Sử dụng ống thu máu thể tích nhỏ có thể giảm nhu cầu truyền hồng cầu. Chăm sóc hỗ trợ cần tập trung tối ưu hóa tưới máu mô. (Xem ‘Các phương pháp không dùng truyền máu để cải thiện tưới máu’ ở dưới.)

Các bệnh nhân từ chối truyền máu được thảo luận riêng. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân từ chối truyền máu”, phần ‘Bệnh nhân đang xuất huyết cấp’.)

Huyết tương

Chỉ định – Huyết tương thường bị lạm dụng. Chỉ nên dành cho các trường hợp sau:

• Truyền máu khối lượng lớn (xem “Truyền máu khối lượng lớn”)
• Bệnh gan nặng kèm xuất huyết (xem “Bất thường đông máu ở bệnh nhân bệnh gan”, phần ‘Tiếp cận chung trong quản lý xuất huyết’)
• Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) kèm xuất huyết (xem “Đánh giá và quản lý đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) ở người lớn”, phần ‘Phòng ngừa/điều trị xuất huyết’)
• Thay huyết tương trong xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) (xem “Gạn tách huyết tương điều trị (thay huyết tương hoặc gạn tách tế bào): Chỉ định và kỹ thuật” và “TTP miễn dịch: Điều trị ban đầu”)

Huyết tương không được dùng để thay thế các yếu tố đông máu cụ thể hoặc để đảo ngược tác dụng của thuốc chống đông, trừ khi không có sẵn chế phẩm yếu tố đông máu đậm đặc, phức hợp prothrombin (PCC) hoặc thuốc đối kháng đặc hiệu. (Xem ‘Chỉ định dùng huyết tương’ và ‘Lạm dụng huyết tương’ ở dưới.)

Cách chỉ định/đặt máu – Sử dụng tỷ lệ cố định giữa huyết tương, hồng cầu và tiểu cầu trong truyền máu khối lượng lớn. Để thay thế yếu tố đông máu khi không có chế phẩm đậm đặc, liều 15 đến 20 mL/kg là hợp lý. Huyết tương tươi đông lạnh (FFP), huyết tương đông lạnh trong vòng 24 giờ sau thu thập (PF24) và huyết tương rã đông có hiệu quả tương đương nhau. (Xem ‘Cách đặt huyết tương’ ở dưới.)

Tiểu cầu

Chỉ định – Tiểu cầu thường được truyền để điều trị xuất huyết chu phẫu khi số lượng tiểu cầu < 50.000/microL hoặc trước một thủ thuật xâm lấn khi số lượng tiểu cầu thấp hơn ngưỡng khuyến cáo cho thủ thuật đó. Sau phẫu thuật có dùng máy tim phổi nhân tạo, tiểu cầu có thể bị rối loạn chức năng và ngưỡng điều trị xuất huyết thường cao hơn. Truyền tiểu cầu để dự phòng xuất huyết tự phát được chỉ định khi số lượng tiểu cầu < 10.000/microL ở bệnh nhân ung thư. Bệnh nhân phẫu thuật hoặc bệnh nhân thở ECMO có thể áp dụng các ngưỡng khác. (Xem ‘Chỉ định truyền tiểu cầu’ ở dưới và “Truyền tiểu cầu: Chỉ định, cách đặt và các rủi ro liên quan” và “Kiểm soát cầm máu sau phẫu thuật tim có dùng máy tim phổi nhân tạo”, phần ‘Tiểu cầu’.)

Cách chỉ định/đặt máu – Một đơn vị tiểu cầu gạn tách tương đương khoảng sáu đơn vị tiểu cầu từ người hiến ngẫu nhiên và làm tăng số lượng tiểu cầu thêm khoảng 30.000/microL. Ngân hàng máu, dịch vụ truyền máu hoặc chuyên gia huyết học có thể hỗ trợ xác định nguyên nhân nếu số lượng tiểu cầu không tăng như mong đợi. (Xem ‘Cách đặt tiểu cầu’ và ‘Kháng tiểu cầu’ ở dưới.)

Các phương pháp điều trị xuất huyết khác – Tủa lạnh, chế phẩm fibrinogen đậm đặc, dẫn xuất huyết tương, yếu tố đông máu tái tổ hợp và các thuốc cầm máu được lựa chọn tùy theo nguyên nhân và mức độ xuất huyết. Các thuốc chống tiêu sợi huyết (axit tranexamic, axit epsilon aminocaproic) có hiệu quả trong xuất huyết niêm mạc và xuất huyết do chấn thương, nhưng không được dùng trong trường hợp DIC. (Xem ‘Các phương pháp khác để điều trị hoặc dự phòng xuất huyết’ ở dưới.)

Biến chứng – Rủi ro truyền máu bao gồm phản ứng truyền máu, nhiễm trùng và các biến chứng khác (xem ‘Biến chứng’ ở dưới). Phổ biến nhất là phản ứng dị ứng và phản ứng sốt không do tan máu. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ phản ứng truyền máu cấp tính”, phần ‘Tần suất phản ứng’.)

Các hình vẽ tóm tắt về:

• Thời điểm (bảng 4)
• Biểu hiện lâm sàng (bảng 5)
• Rủi ro nhiễm trùng (bảng 8)
• Đánh giá (sơ đồ 2)

Truyền máu khối lượng lớn tiềm ẩn nguy cơ hạ thân nhiệt và ngộ độc citrate. (Xem ‘Biến chứng của truyền máu khối lượng lớn’ ở dưới.)