Nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A xâm lấn và hội chứng sốc nhiễm độc: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

TÓM TẮT

Nhiễm trùng xâm lấn và không xâm lấn – Liên cầu khuẩn nhóm A (GAS; Streptococcus pyogenes) là vi khuẩn cầu Gram dương gây ra hàng loạt các bệnh nhiễm trùng. GAS thường liên quan đến viêm họng hoặc nhiễm trùng da và mô mềm (không hoại tử); những thể này thường không dẫn đến nhiễm trùng xâm lấn. Ít phổ biến hơn, GAS gây ra bệnh cảnh xâm lấn; nhiễm trùng GAS xâm lấn được định nghĩa là tình trạng nhiễm trùng khi cấy khuẩn dương tính với GAS từ một vị trí bình thường vô trùng trên cơ thể (thường gặp nhất là máu; ít gặp hơn là dịch màng phổi, màng tim, dịch khớp hoặc dịch não tủy). (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Tỷ lệ mắc và yếu tố nguy cơ – Tại các khu vực có nguồn lực y tế dồi dào, ước tính có khoảng 3,5 ca nhiễm GAS xâm lấn trên mỗi 100.000 dân, với tỷ lệ tử vong từ 30% đến 60%. Tỷ lệ mắc nhiễm trùng GAS xâm lấn đang có xu hướng tăng; các yếu tố chịu trách nhiệm cho hiện tượng này vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn. Nhiễm trùng GAS xâm lấn có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi; tỷ lệ cao nhất ở người lớn trên 50 tuổi, tiếp theo là trẻ nhỏ (đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi). Hầu hết bệnh nhân không có tình trạng suy giảm miễn dịch. Nhiễm trùng GAS xâm lấn thường xảy ra tản phát; tuy nhiên, các chùm ca bệnh và dịch bùng phát vẫn đã từng ghi nhận. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Các hội chứng xâm lấn – Các hội chứng lâm sàng của nhiễm trùng GAS xâm lấn (khi không có sốc độc tố) bao gồm nhiễm trùng mô mềm hoại tử, nhiễm trùng liên quan đến thai kỳ, nhiễm khuẩn huyết và các biểu hiện ít gặp khác. Nhiễm khuẩn huyết do GAS thường đi kèm với ổ nhiễm trùng nguyên phát; nguồn gốc phổ biến nhất là nhiễm trùng da và mô mềm. Trong một số trường hợp, nhiễm khuẩn huyết do GAS xảy ra mà không tìm thấy ổ nhiễm trùng khu trú rõ ràng. (Xem ‘Nhiễm trùng GAS xâm lấn (khi không có sốc độc tố)’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Nên nghi ngờ nhiễm liên cầu khuẩn xâm lấn ở những bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng hệ thống (như sốt) trong bệnh cảnh nhiễm trùng da hoặc mô mềm. Bác sĩ cũng nên nghi ngờ ở phụ nữ mang thai hoặc hậu sản nếu xuất hiện sốt cao hoặc sốt khởi phát đột ngột. Chẩn đoán nhiễm trùng GAS xâm lấn được xác lập thông qua kết quả cấy khuẩn dương tính với GAS từ một vị trí bình thường vô trùng (thường gặp nhất là máu; ít gặp hơn là dịch màng phổi, màng tim, dịch khớp hoặc dịch não tủy). (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Hội chứng sốc độc tố – Hội chứng sốc độc tố do liên cầu khuẩn (TSS) là một biến chứng của bệnh nhiễm GAS xâm lấn, đặc trưng bởi tình trạng sốc và suy đa tạng; nó xảy ra do rò rỉ mao mạch và tổn thương mô từ sự giải phóng các cytokine gây viêm dưới tác động của độc tố liên cầu khuẩn. Nhìn chung, khoảng 1/3 các trường hợp nhiễm GAS xâm lấn có biến chứng TSS; đối với nhiễm trùng mô mềm hoại tử, tỷ lệ này lên đến khoảng 1/2 các ca. (Xem ‘Hội chứng sốc độc tố’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – TSS do liên cầu khuẩn có thể biểu hiện với nhiều đặc điểm lâm sàng đa dạng; bao gồm hạ huyết áp, nhịp tim nhanh và sốt. Bệnh nhân có thể hạ thân nhiệt. Rối loạn tri giác xảy ra ở khoảng một nửa số trường hợp. Hội chứng giống cúm đặc trưng bởi sốt, ớn lạnh, đau cơ, buồn nôn, nôn và tiêu chảy xuất hiện ở khoảng 20% bệnh nhân. Hồng ban lan tỏa giống bệnh tinh hồng nhiệt xảy ra ở khoảng 10% các ca. Ngoài ra, bệnh nhân có thể xuất hiện các triệu chứng của tình trạng nhiễm GAS xâm lấn tiềm ẩn. (Xem ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Nên nghi ngờ TSS do liên cầu khuẩn ở những bệnh nhân bị sốc mà không rõ nguyên nhân. Chẩn đoán được xác lập dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng và kết quả cấy khuẩn. Tiêu chuẩn lâm sàng của TSS do liên cầu khuẩn bao gồm (1) hạ huyết áp (huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg ở người lớn hoặc thấp hơn bách phân vị thứ 5 so với tuổi ở trẻ em dưới 16 tuổi) và (2) tổn thương đa cơ quan, đặc trưng bởi hai hoặc nhiều hơn các biểu hiện sau: suy thận, rối loạn đông máu, tổn thương gan, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, phát ban dát sẩn đỏ (có thể bong vảy) và/hoặc hoại tử mô mềm (ví dụ: viêm cân mạc hoại tử, viêm cơ hoặc hoại tử gangrene). (Xem ‘Tiêu chuẩn chẩn đoán’ ở dưới.)

Chẩn đoán TSS “có khả năng” (probable) được đặt ra cho các trường hợp đáp ứng các tiêu chuẩn lâm sàng nêu trên (khi không tìm thấy nguyên nhân gây bệnh nào khác) và phân lập được GAS từ một vị trí không vô trùng (ví dụ: họng, âm đạo, tổn thương da). Chẩn đoán TSS “xác định” (confirmed) được đặt ra cho các trường hợp đáp ứng các tiêu chuẩn lâm sàng nêu trên và phân lập được GAS từ một vị trí bình thường vô trùng trên cơ thể (ví dụ: máu, dịch não tủy, dịch khớp, dịch màng phổi, dịch màng tim, dịch phúc mạc, sinh thiết mô hoặc vết thương phẫu thuật). (Xem ‘Tiêu chuẩn chẩn đoán’ ở dưới.)