Xử trí hội chứng cai rượu mức độ trung bình và nặng

TÓM TẮT

Thời điểm, cơ chế bệnh sinh và bảng quản lý cấp cứu: Mức độ nhạy cảm và thời điểm khởi phát hội chứng cai rượu rất khác nhau, nhưng các dấu hiệu và triệu chứng có thể xuất hiện chỉ sau vài giờ ngưng rượu nếu bệnh nhân đã có vài tuần sử dụng rượu liên tục và đáng kể. Bảng tóm tắt quản lý cấp cứu đối với cai rượu mức độ trung bình và nặng được cung cấp (bảng 3). (Xem mục ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở dưới.)

Các chẩn đoán nguy hiểm có thể bắt chước hoặc tồn tại đồng thời với cai rượu: Hội chứng cai rượu là một chẩn đoán lâm sàng. Có thể cần thực hiện các xét nghiệm chuyên sâu (ví dụ: chọc dò tủy sống, chụp cắt lớp vi tính [CT] và/hoặc cộng hưởng từ [MRI]) để loại trừ các chẩn đoán khác, vì nhiều bệnh nhân sử dụng rượu nặng mạn tính không tự ý ngừng uống và biểu hiện bằng các triệu chứng cai rõ rệt, điều này có thể che lấp các bệnh lý khác. Các tình trạng như nhiễm trùng, chấn thương, rối loạn chuyển hóa, quá liều thuốc, suy gan và xuất huyết tiêu hóa có thể bắt chước hoặc đồng mắc với cai rượu. (Xem mục ‘Loại trừ các chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Triệu chứng cai rượu: Các hội chứng cai rượu bao gồm các triệu chứng từ run nhẹ đến sảng run (DT) đe dọa tính mạng. Bảng tóm tắt thời điểm xuất hiện các triệu chứng cai được cung cấp (bảng 1). (Xem mục ‘Triệu chứng cai mức độ nhẹ’, ‘Cơn co giật do cai rượu’, ‘Ảo giác do rượu’ và ‘Sảng run’ ở dưới.)

Sảng run (DT): DT là một hội chứng đặc trưng bởi kích động, mất định hướng, ảo giác và mất ổn định thần kinh tự chủ (nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, tăng thân nhiệt và vã mồ hôi) trong bối cảnh giảm hoặc ngừng uống rượu đột ngột. DT có liên quan đến tỷ lệ tử vong lên đến 5%, nhưng tỷ lệ này có thể cao hơn đáng kể nếu tình trạng không được điều trị. Ảo giác do rượu và DT là các thực thể lâm sàng riêng biệt. Bệnh nhân có nguy cơ và những người không đáp ứng đầy đủ với liều thuốc an thần ban đầu cần được theo dõi sát sao và điều trị tích cực (bảng 4). (Xem mục ‘Sảng run’ ở dưới.)

Các yếu tố nguy cơ của DT bao gồm:

• Tuổi trên 65.
• Các bệnh lý nội khoa hoặc ngoại khoa đồng mắc (đặc biệt là chấn thương sọ não).
• Phụ thuộc sinh lý vào các tác nhân tác động lên GABA (ví dụ: benzodiazepine).
• Thời gian uống rượu nặng và thường xuyên kéo dài.
• Đã có nhiều đợt cai rượu trước đó.
• Tiền sử mê sảng, co giật do cai rượu hoặc từng bị DT.
• Các triệu chứng và dấu hiệu cai rượu đáng kể ngay cả khi nồng độ cồn trong máu vẫn còn cao.
• Khoảng thời gian từ lần uống cuối cùng kéo dài.
• Có cơn co giật trong đợt cai hiện tại.
• Biểu hiện cường giao cảm rõ rệt khi nhập viện.

Chỉ số dự báo tốt nhất cho hội chứng cai rượu có ý nghĩa lâm sàng là thang điểm PAWSS với giá trị từ 4 trở lên (bảng 2).

Điều trị ban đầu và ổn định: Bệnh nhân cai rượu cần được điều trị y tế và theo dõi. Chúng tôi đề nghị những bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng cai rượu mức độ trung bình hoặc nặng nên được điều trị bằng benzodiazepine thay vì các tác nhân khác (Khuyến cáo 2B). Chúng tôi chỉ định diazepam 5 đến 10 mg tiêm tĩnh mạch (IV), lặp lại mỗi 5 đến 10 phút cho đến khi các triệu chứng được kiểm soát. Lorazepam cũng có thể được sử dụng (2 đến 4 mg IV, lặp lại mỗi 15 đến 20 phút). Mục tiêu chung của an thần là đạt trạng thái bình tĩnh nhưng vẫn tỉnh táo. Bệnh nhân có nguy cơ cao xảy ra các kết cục bất lợi có thể cần an thần mạnh hơn. Nên tiếp tục sử dụng benzodiazepine IV cho đến khi bệnh nhân tỉnh táo, không còn nguy cơ cao bị sặc, và khả năng hấp thụ từ đường ruột ổn định. (Xem mục ‘Điều trị kích động tâm thần vận động’ ở dưới.)

Công cụ đánh giá để chuẩn độ liều benzodiazepine: Benzodiazepine nên được sử dụng dựa trên các thang đo đã được kiểm chứng, chẳng hạn như thang điểm CIWA-Ar (bảng 5). Điều này đòi hỏi phải đánh giá bệnh nhân thường xuyên theo định kỳ. Khoảng cách đánh giá mỗi 10 đến 15 phút là phù hợp cho bệnh nhân có triệu chứng nặng; khoảng cách 4 đến 6 giờ là hợp lý cho bệnh nhân ổn định với triệu chứng nhẹ. (Xem mục ‘Liệu pháp dựa trên triệu chứng’ ở dưới.)

Tiêu chí theo dõi và nhập khoa hồi sức tích cực: Bệnh nhân cai rượu mức độ trung bình hoặc nặng cần được theo dõi sát sao, một số trường hợp cần tại đơn vị hồi sức tích cực (ICU). Các tiêu chí nhập ICU được tóm tắt trong bảng (bảng 4). (Xem mục ‘Tiên lượng và theo dõi’ ở dưới.)

Quản lý sảng run kháng trị: Đối với DT kháng trị với liệu pháp điều trị tích cực bằng liều cao benzodiazepine, chúng tôi đề nghị điều trị bằng phenobarbital hoặc propofol thay vì các tác nhân khác (Khuyến cáo 2C). Bệnh nhân sử dụng các thuốc này cần nhập ICU và nhiều khả năng sẽ cần hỗ trợ thở máy (bảng 3). (Xem mục ‘Sảng run kháng trị, bao gồm việc sử dụng phenobarbital’ ở dưới.)

Bệnh nhân không triệu chứng có nguy cơ cai rượu: Những bệnh nhân không hoặc tối thiểu triệu chứng nhưng có nguy cơ cai rượu và nhập viện vì lý do khác cần được theo dõi chặt chẽ và có thể điều trị dự phòng bằng benzodiazepine đường uống. Chúng tôi ưu tiên chlordiazepoxide. Đối với bệnh nhân đang thở máy có nguy cơ cai rượu nặng, các thuốc an thần được ưu tiên là chất chủ vận GABA, chẳng hạn như benzodiazepine hoặc propofol. (Xem mục ‘Dự phòng’ ở dưới.)