Cắt tử cung: Đường mở bụng

TÓM TẮT

Lập kế hoạch phẫu thuật – Việc lập kế hoạch cho phẫu thuật cắt tử cung đường bụng bao gồm việc thảo luận và quyết định giữa phẫu thuật viên và bệnh nhân về lựa chọn đường mổ, chỉ định cắt phần phụ, và lựa chọn giữa cắt tử cung bán phần hay toàn phần. (Xem thêm ‘Lập kế hoạch phẫu thuật’ ở dưới.)

Thuốc đồng vận GnRH tiền phẫu – Đối với những bệnh nhân phẫu thuật cắt tử cung đường bụng mà việc giảm kích thước tử cung cho phép thực hiện đường mổ ngang thay vì đường mổ dọc giữa, chúng tôi đề nghị điều trị bằng thuốc đồng vận GnRH từ 3 đến 4 tháng trước phẫu thuật (Khuyến cáo 2B). (Xem thêm ‘Các chất tương tự GnRH tiền phẫu’ ở dưới.)

Dự phòng huyết khối – Cần thực hiện dự phòng huyết khối cho phụ nữ phẫu thuật cắt tử cung đường bụng. (Xem thêm ‘Dự phòng huyết khối’ ở dưới, “Phòng ngừa bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật không chỉnh hình là người trưởng thành” và “Phẫu thuật phụ khoa: Tổng quan về đánh giá và chuẩn bị tiền phẫu”, mục ‘Dự phòng thuyên tắc huyết khối’.)

Kháng sinh dự phòng – Ở phụ nữ phẫu thuật cắt tử cung đường bụng, chúng tôi khuyến cáo sử dụng kháng sinh để dự phòng nhiễm trùng vết mổ thay vì không sử dụng (Khuyến cáo 1A). Các phác đồ thông thường được trình bày trong bảng (bảng 2). (Xem thêm ‘Kháng sinh dự phòng’ ở dưới, “Phẫu thuật phụ khoa: Tổng quan về đánh giá và chuẩn bị tiền phẫu” và “Dự phòng kháng sinh để ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ ở người trưởng thành”.)

Điều trị viêm âm đạo do vi khuẩn – Đối với những phụ nữ có kế hoạch phẫu thuật cắt tử cung đường bụng và mắc viêm âm đạo do vi khuẩn, chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng metronidazole trong 8 ngày, bắt đầu từ 4 ngày trước phẫu thuật thay vì không điều trị (Khuyến cáo 1A). Clindamycin có thể được sử dụng thay thế nếu có chống chỉ định hoặc kháng metronidazole. (Xem thêm ‘Điều trị viêm âm đạo do vi khuẩn’ ở dưới và “Viêm âm đạo do vi khuẩn: Điều trị ban đầu”, mục ‘Những cá nhân thực hiện các thủ thuật phụ khoa’.)

Sát khuẩn âm đạo – Sát khuẩn âm đạo có thể được thực hiện bằng dung dịch chlorhexidine-alcohol nồng độ cồn thấp (ví dụ: 4%) hoặc bằng dung dịch povidone-iodine. (Xem thêm ‘Chuẩn bị da và âm đạo’ ở dưới.)

Kỹ thuật phẫu thuật

Tóm tắt các bước – Các bước chính của phẫu thuật cắt tử cung đường bụng bao gồm (Xem thêm ‘Kỹ thuật phẫu thuật’ ở dưới):

• Chuẩn bị tư thế bệnh nhân, thăm khám dưới gây mê và sát khuẩn vô trùng.
• Rạch da, thăm dò và giải phóng dính.
• Thắt dây chằng tròn.
• Phẫu tích dây chằng rộng.
• Cắt bỏ phần phụ (nếu có chỉ định hoặc theo nguyện vọng của bệnh nhân).
• Phẫu tích quanh bàng quang và quanh trực tràng.
• Cắt bỏ cổ tử cung (lựa chọn cắt tử cung bán phần so với toàn phần qua đường bụng).
• Xử lý mỏm cắt âm đạo.
• Thăm khám cuối cùng và đóng vết mổ.

Phòng ngừa tổn thương niệu quản – Để phòng ngừa tổn thương niệu quản, chúng tôi ưu tiên mở khoang sau phúc mạc để quan sát trực tiếp niệu quản. Khi bóc tách khoang bàng quang – tử cung, bàng quang được đẩy xuống dưới để đẩy niệu quản sang bên. Nếu bệnh nhân có bệnh lý vùng chậu lan rộng, chúng tôi phẫu tích niệu quản xuống phía bàng quang cho đến khi quan sát rõ nhất. (Xem thêm ‘Tránh tổn thương niệu quản’ ở dưới.)

Giảm mất máu do u xơ – Đối với phụ nữ có tử cung xơ lớn (kích thước tương đương thai ≥ 16 tuần), chúng tôi đề nghị sử dụng vasopressin tiêm vào cơ tử cung (IMM) để ngăn ngừa mất máu quá mức (Khuyến cáo 2B). (Xem thêm ‘Tử cung lớn’ ở dưới.)

Kỹ thuật đóng vết mổ – Ở những bệnh nhân phẫu thuật mở bụng có lớp mỡ dưới da từ 2 cm trở lên, chúng tôi khuyến cáo nên đóng lớp dưới da (Khuyến cáo 1A). (Xem thêm ‘Béo phì’ ở dưới và “Sinh mổ: Kỹ thuật phẫu thuật”, mục ‘Lớp mô dưới da’.)

Đối với bệnh nhân béo phì phẫu thuật mở bụng đường giữa, chúng tôi đề nghị đóng khối cân cơ (bao gồm cân, một lượng nhỏ mỡ dưới da, cơ thẳng bụng, bao cơ thẳng và có thể cả phúc mạc) thay vì chỉ đóng riêng lớp cân (Khuyến cáo 2B). (Xem thêm “Các nguyên tắc đóng thành bụng”, mục ‘Đóng khối’ và “Các nguyên tắc đóng thành bụng”, mục ‘Dưới da’.)

Chăm sóc hậu phẫu

Quản lý sonde tiểu – Ở phụ nữ phẫu thuật cắt tử cung đường bụng, sonde tiểu thường được rút trong vòng 24 giờ hoặc ít hơn sau phẫu thuật. (Xem thêm ‘Chăm sóc hậu phẫu nội trú’ ở dưới.)

Hạn chế tăng áp lực trong ổ bụng – Việc tăng áp lực trong ổ bụng phụ thuộc vào trọng lượng vật nâng cũng như tư thế của người bệnh so với vật đó. Chúng tôi yêu cầu bệnh nhân tránh nâng vật nặng (> 6 kg từ mặt sàn) trong vòng 4 đến 6 tuần để giảm thiểu áp lực lên lớp cân đang trong quá trình lành thương. (Xem thêm ‘Theo dõi’ ở dưới.)

Biến chứng – Các biến chứng lớn xảy ra ở khoảng 3% đến 6% các ca phẫu thuật cắt tử cung đường bụng. Những biến chứng lớn thường gặp nhất là xuất huyết, tổn thương đường tiết niệu và tổn thương ruột. (Xem thêm ‘Biến chứng’ ở dưới.)