Tiếp cận bệnh nhân có xét nghiệm gan bất thường

TÓM TẮT

Các xét nghiệm sinh hóa và chức năng gan – Các xét nghiệm máu thường được thực hiện để đánh giá sức khỏe của gan bao gồm nồng độ enzyme gan (alanine aminotransferase [ALT], aspartate aminotransferase [AST], alkaline phosphatase, gamma-glutamyl transpeptidase [GGT]), các xét nghiệm chức năng tổng hợp của gan (albumin, thời gian prothrombin/tỷ số chuẩn hóa quốc tế) và nồng độ bilirubin huyết thanh. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Đánh giá ban đầu các xét nghiệm sinh hóa và chức năng gan bất thường – Đánh giá ban đầu bao gồm việc khai thác bệnh sử để xác định các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn gây bệnh gan và thực hiện thăm khám thực thể để tìm kiếm các manh mối về nguyên nhân cũng như các dấu hiệu của bệnh gan mạn tính. Các xét nghiệm tiếp theo được xác định dựa trên thông tin thu thập được từ bệnh sử và thăm khám thực thể, cũng như kiểu hình bất thường của xét nghiệm gan (bảng 3 và thuật toán 1). (Xem ‘Đánh giá ban đầu’ ở dưới.)

Các kiểu hình bất thường của xét nghiệm gan – Các bất thường xét nghiệm sinh hóa gan thường có thể được nhóm vào một trong số các kiểu hình: tổn thương tế bào gan, ứ mật, hoặc tăng bilirubin máu đơn thuần. Bệnh nhân có quá trình tổn thương tế bào gan thường có sự gia tăng không cân xứng của các aminotransferase huyết thanh so với alkaline phosphatase, trong khi những bệnh nhân có quá trình ứ mật có kết quả ngược lại. Bilirubin huyết thanh có thể tăng cao rõ rệt trong cả tình trạng tổn thương tế bào gan và ứ mật, do đó không nhất thiết hữu ích trong việc phân biệt giữa hai tình trạng này. Các xét nghiệm chức năng tổng hợp bất thường có thể thấy ở cả tổn thương tế bào gan và ứ mật. (Xem ‘Các kiểu hình bất thường của xét nghiệm gan’ ở dưới.)

Bệnh nhân tăng aminotransferase huyết thanh – Trong tình trạng tổn thương tế bào gan, ALT và AST được giải phóng từ các tế bào gan, dẫn đến tăng nồng độ trong huyết thanh. Chẩn đoán phân biệt đối với tình trạng tăng aminotransferase huyết thanh rất rộng, bao gồm bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa, viêm gan virus, độc tính gan do thuốc hoặc độc tố, bệnh gan do rượu, thiếu máu cục bộ tại gan và thâm nhiễm ác tính. Việc đánh giá nên tính đến các yếu tố nguy cơ mắc bệnh gan của bệnh nhân cũng như các kết quả từ thăm khám thực thể có thể hướng đến một chẩn đoán cụ thể. Việc đánh giá thường bao gồm xét nghiệm viêm gan virus và bệnh tự miễn (bảng 3). Đôi khi, có thể cần phải sinh thiết gan. (Xem ‘Tăng aminotransferase huyết thanh’ ở dưới.)

Bệnh nhân ứ mật – Tình trạng ứ mật có thể phát triển trong bối cảnh tắc nghẽn đường mật ngoài gan hoặc trong gan (bảng 4). Ở bệnh nhân ứ mật, alkaline phosphatase thường tăng ít nhất gấp bốn lần giới hạn trên của mức bình thường. Các mức độ tăng thấp hơn thường không đặc hiệu và có thể thấy ở nhiều loại bệnh gan khác, như viêm gan virus, các bệnh lý thâm nhiễm tại gan và bệnh gan do sung huyết. Bệnh nhân có kiểu hình ứ mật chiếm ưu thế thường được thực hiện siêu âm vùng hạ sườn phải để mô tả đặc điểm rõ hơn về tình trạng ứ mật là trong gan hay ngoài gan. (Xem ‘Tăng alkaline phosphatase’ ở dưới.)

Sự hiện diện của giãn đường mật trên siêu âm gợi ý ứ mật ngoài gan, có thể do sỏi mật, chít hẹp hoặc ác tính. Sự vắng mặt của giãn đường mật gợi ý ứ mật trong gan. Có nhiều nguyên nhân gây ứ mật trong gan (bảng 4), bao gồm độc tính do thuốc, viêm đường mật tiên phát, viêm đường mật xơ cứng nguyên phát, viêm gan virus, ứ mật khi mang thai, ứ mật lành tính sau phẫu thuật, các bệnh lý thâm nhiễm, nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần và các bệnh đường mật khác. Các xét nghiệm tiếp theo để xác định nguyên nhân cơ bản có thể bao gồm kiểm tra kháng thể kháng ty thể, chụp đường mật tụy cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính, siêu âm nội soi, và/hoặc nội soi mật tụy ngược dòng (thuật toán 1). (Xem ‘Đánh giá tăng alkaline phosphatase tại gan’ ở dưới.)

Bệnh nhân tăng bilirubin máu đơn thuần – Việc đánh giá tăng bilirubin máu đơn thuần bắt đầu bằng việc xác định xem tình trạng tăng bilirubin máu chủ yếu là dạng kết hợp (tăng bilirubin máu trực tiếp) hay dạng không kết hợp (tăng bilirubin máu gián tiếp). Sự gia tăng bilirubin không kết hợp trong huyết thanh là kết quả của tình trạng sản xuất quá mức, suy giảm khả năng hấp thu hoặc suy giảm khả năng kết hợp của bilirubin. Việc đánh giá tăng bilirubin máu không kết hợp thường bao gồm kiểm tra tình trạng thiếu máu tán huyết cũng như khai thác bệnh sử để xác định xem bệnh nhân có mắc hội chứng Gilbert hay không. Ở bệnh nhân có bệnh sử phù hợp với hội chứng Gilbert (ví dụ: vàng da phát triển trong thời gian căng thẳng hoặc nhịn ăn), nồng độ aminotransferase và alkaline phosphatase huyết thanh bình thường, và tăng bilirubin máu không kết hợp nhẹ (<4 mg/dL), thì không cần thực hiện thêm xét nghiệm khác. (Xem ‘Tăng bilirubin máu đơn thuần’ ở dưới và ‘Tăng bilirubin máu không kết hợp (gián tiếp)’ ở dưới.)

Sự gia tăng đơn độc bilirubin kết hợp được tìm thấy trong hai tình trạng di truyền hiếm gặp: hội chứng Dubin-Johnson và hội chứng Rotor, cũng như các rối loạn di truyền vận chuyển mật khác ở trẻ em. Cần nghi ngờ hội chứng Dubin-Johnson và hội chứng Rotor ở những bệnh nhân bị tăng bilirubin máu nhẹ (với phân đoạn phản ứng trực tiếp khoảng 50%) khi không có các bất thường khác trong các xét nghiệm sinh hóa gan tiêu chuẩn. Nồng độ alkaline phosphatase và GGT huyết thanh bình thường giúp phân biệt các tình trạng này với các rối loạn liên quan đến tắc nghẽn đường mật. Việc phân biệt giữa các hội chứng này là có thể thực hiện được nhưng không cần thiết về mặt lâm sàng do bản chất lành tính của chúng. (Xem ‘Tăng bilirubin máu kết hợp (trực tiếp)’ ở dưới.)