TÓM TẮT
Dịch tễ học và ý nghĩa – Tình trạng định cư liên cầu khuẩn nhóm B (GBS) xảy ra ở 15% đến 40% phụ nữ mang thai và là yếu tố quyết định then chốt dẫn đến nhiễm GBS khởi phát sớm ở trẻ sơ sinh dưới 7 ngày tuổi. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)
Tiếp cận sàng lọc
- Đối tượng – Chúng tôi khuyến cáo sàng lọc phụ nữ mang thai để xác định những trường hợp mang GBS (Khuyến cáo 1B). Ưu tiên sử dụng phương pháp nuôi cấy hoặc xét nghiệm khuếch đại acid nucleic (NAAT) với bước ủ trong môi trường tăng sinh chọn lọc từ 18 đến 24 giờ, thay vì tiếp cận dựa trên các yếu tố nguy cơ. (Xem ‘Tiếp cận dựa trên nuôi cấy (ưu tiên)’, ‘Tiếp cận dựa trên yếu tố nguy cơ’ và ‘Xét nghiệm khuếch đại acid nucleic (NAAT)’ ở dưới.)
- Những bệnh nhân có GBS định cư có thể truyền khuẩn cho con, dẫn đến bệnh khởi phát sớm; khoảng một nửa số trường hợp này sẽ bị bỏ sót nếu chỉ áp dụng tiếp cận dựa trên yếu tố nguy cơ. Việc sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong lúc chuyển dạ cho những bệnh nhân có GBS định cư trong ít nhất 4 giờ sẽ làm giảm tỷ lệ nhiễm GBS khởi phát sớm ở trẻ sơ sinh. (Xem ‘Đối tượng và thời điểm’ và ‘Bằng chứng/cơ sở lý luận’ ở dưới.)
- Trường hợp ngoại lệ – Những bệnh nhân có vi khuẩn GBS trong nước tiểu tại bất kỳ thời điểm nào trong thai kỳ hoặc từng có con bị nhiễm GBS khởi phát sớm ở lần mang thai trước sẽ được chỉ định kháng sinh dự phòng trong lúc chuyển dạ một cách thường quy; do đó, những trường hợp này có thể không cần thực hiện sàng lọc bằng nuôi cấy. (Xem ‘Ngoại lệ đối với sàng lọc toàn diện’ ở dưới.)
- Thời điểm – Theo hướng dẫn của ACOG, chúng tôi khuyến cáo lấy bệnh phẩm xét nghiệm GBS vào tuần thai từ 36+0 đến 37+6. Bệnh phẩm được lấy trước khi sinh hơn 5 tuần sẽ có độ nhạy thấp hơn trong việc dự báo tình trạng GBS tại thời điểm sinh. (Xem ‘Đối tượng và thời điểm’ ở dưới.)
- Cách lấy bệnh phẩm – Để đạt độ nhạy tối đa, tăm bông lấy mẫu GBS nên được thu thập từ cả âm đạo thấp (phần cửa mình, không phải cổ tử cung) và trực tràng (đưa tăm bông qua cơ thắt hậu môn ít nhất 1 cm). Mẫu sau đó được đặt trong môi trường vận chuyển, gửi đến phòng xét nghiệm và cấy vào môi trường canh tăng sinh chọn lọc để ủ và xử lý tiếp theo. (Xem ‘Quy trình lấy mẫu nuôi cấy GBS’ ở dưới.)
- Bệnh nhân dị ứng penicillin – Phiếu yêu cầu xét nghiệm nước tiểu, âm đạo và trực tràng của những phụ nữ mang thai có tiền sử dị ứng penicillin nghiêm trọng (ví dụ: sốc phản vệ) cần được đánh dấu rõ ràng để phòng xét nghiệm thực hiện kháng sinh đồ phù hợp cho chủng phân lập được. (Xem ‘Quy trình lấy mẫu nuôi cấy GBS’ ở dưới.)
Tiếp cận kháng sinh dự phòng
- Bệnh nhân dọa sinh non, màng ối còn nguyên và chưa biết tình trạng nuôi cấy – Tình trạng định cư GBS của những bệnh nhân nhập viện vì dọa sinh non thường không được biết trước. Ở những bệnh nhân này, chúng tôi tiến hành lấy mẫu trực tràng-âm đạo để nuôi cấy (hoặc làm NAAT với bước ủ 18-24 giờ trong canh tăng sinh chọn lọc) đồng thời bắt đầu kháng sinh dự phòng tĩnh mạch. Việc tiếp tục điều trị sau đó sẽ căn cứ vào kết quả xét nghiệm và hoạt động của tử cung. Nếu chưa có kết quả xét nghiệm, liệu pháp kháng sinh được duy trì cho đến khi sinh hoặc cho đến khi tình trạng dọa sinh non không còn nguy cấp. (Xem ‘Quần thể đặc biệt’ ở dưới.)
- Bệnh nhân vỡ ối trước chuyển dạ (PROM)
- Vỡ ối trước tiền – Bệnh nhân vỡ ối trước tiền được quản lý theo dõi chờ đợi sẽ được dùng kháng sinh dự phòng trong 7 ngày trong giai đoạn tiềm tàng; phác đồ nên bao gồm dự phòng GBS sau khi đã lấy mẫu nuôi cấy (hoặc NAAT ủ 18-24 giờ). Nếu xét nghiệm GBS dương tính, cần dùng kháng sinh dự phòng GBS tiêu chuẩn khi bệnh nhân bắt đầu chuyển dạ. (Xem ‘Vỡ ối trước chuyển dạ ở thai trước tiền’ ở dưới.)
- Vỡ ối đủ tháng – Bệnh nhân vỡ ối đủ tháng có GBS định cư được khuyên nhập viện để bắt đầu kháng sinh dự phòng GBS kịp thời cho đến khi sinh. (Xem ‘Vỡ ối trước chuyển dạ ở thai đủ tháng’ ở dưới.)
- Bệnh nhân có kết quả xét nghiệm GBS dương tính và:
- Đang chuyển dạ – Đối với bệnh nhân đang chuyển dạ, chúng tôi khuyến cáo dùng kháng sinh dự phòng GBS trong lúc chuyển dạ để giảm tỷ lệ nhiễm GBS khởi phát sớm ở trẻ sơ sinh (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 1B). (Xem ‘Kháng sinh dự phòng trong lúc chuyển dạ’ ở dưới.)
- Ở những bệnh nhân đang được gây chuyển dạ hoặc làm chín cổ tử cung, dự phòng GBS có thể bắt đầu khi bắt đầu chuyển dạ hoặc khi vỡ ối. (Xem ‘Các thủ thuật trước sinh’ ở dưới.)
- Nhập viện để mổ lấy thai chủ động, không chuyển dạ, màng ối còn nguyên – Ở những bệnh nhân này, không yêu cầu kháng sinh dự phòng đặc hiệu cho GBS vì nguy cơ nhiễm GBS khởi phát sớm là thấp. (Xem ‘Kháng sinh dự phòng trong lúc chuyển dạ’ và ‘Kết cục’ ở dưới.)
- Màng ối còn nguyên, không chuyển dạ, còn lâu mới đến ngày sinh – Ở những bệnh nhân này, không yêu cầu và nên tránh điều trị kháng sinh GBS trước sinh vì phương pháp này không làm giảm tỷ lệ định cư GBS tại thời điểm sinh. (Xem ‘Kháng sinh dự phòng trong lúc chuyển dạ’ ở dưới.)
- Bệnh nhân đang chuyển dạ nhưng chưa biết tình trạng GBS
- Đối với bệnh nhân đang chuyển dạ chưa biết tình trạng GBS trước sinh, việc dùng kháng sinh dự phòng trong lúc chuyển dạ là thực hành phổ biến nếu có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào sau đây: thai dưới 37 tuần, thời gian vỡ ối ≥18 giờ, đã xảy ra vỡ ối trước chuyển dạ trước tiền, hoặc xét nghiệm NAAT trong lúc chuyển dạ cho kết quả dương tính với GBS.
- Nhiệt độ cơ thể người mẹ ≥100,4°F (≥38,0°C) gợi ý tình trạng nhiễm trùng: yêu cầu điều trị kháng sinh trong lúc chuyển dạ (không phải dự phòng) và phải bao gồm thuốc có hoạt tính chống GBS. (Xem ‘Đối tượng chỉ định kháng sinh dự phòng trong lúc chuyển dạ’ ở dưới.)
- Đối với bệnh nhân đang chuyển dạ chưa biết tình trạng GBS trước sinh nhưng có tiền sử định cư GBS trong lần mang thai trước, nhưng không có yếu tố nguy cơ gây bệnh khởi phát sớm ở con trong lần mang thai hiện tại, Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) cho rằng có thể cân nhắc chỉ định hóa dự phòng trong lúc chuyển dạ thông qua quá trình thảo luận và cùng ra quyết định giữa bác sĩ và bệnh nhân. (Xem ‘Đối tượng chỉ định kháng sinh dự phòng trong lúc chuyển dạ’ ở dưới.)
Lựa chọn kháng sinh và liều dùng – Chiến lược kháng sinh dự phòng trong lúc chuyển dạ được trình bày trong sơ đồ (sơ đồ 1). Hiệu quả cao nhất khi thuốc được dùng tĩnh mạch ít nhất 4 giờ trước khi sinh. (Xem ‘Nguyên tắc chung’ ở dưới.)
- Đối với bệnh nhân không dị ứng penicillin, penicillin G là thuốc ưu tiên dự phòng nhờ chi phí thấp, tỷ lệ tác dụng phụ thấp, phổ kháng khuẩn hẹp và độ nhạy của GBS đồng nhất. Chúng tôi dùng liều khởi đầu 5 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch, sau đó 2,5 đến 3 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ cho đến khi sinh, phù hợp với hướng dẫn của ACOG. Ampicillin liều khởi đầu 2 g tiêm tĩnh mạch, sau đó 1 g mỗi 4 giờ cho đến khi sinh là một lựa chọn thay thế chấp nhận được. (Xem ‘Phác đồ kháng sinh’ ở dưới.)
- Đối với bệnh nhân dị ứng penicillin mức độ không nghiêm trọng, khuyến cáo dùng cefazolin liều khởi đầu 2 g tiêm tĩnh mạch, sau đó 1 g mỗi 8 giờ cho đến khi sinh thay cho penicillin G. (Xem ‘Bệnh nhân dị ứng penicillin’ ở dưới.)
- Đối với bệnh nhân dị ứng penicillin có nguy cơ sốc phản vệ, clindamycin được khuyến cáo nếu đã thực hiện kháng sinh đồ và xác nhận nhạy cảm với clindamycin (tức là không có kháng cảm ứng). Nếu chủng GBS kháng clindamycin hoặc không có kết quả kháng sinh đồ, chúng tôi đề xuất dùng vancomycin liều khởi đầu 2 g tiêm tĩnh mạch, sau đó 1 g mỗi 12 giờ cho đến khi sinh (thay vì khuyến cáo của ACOG là 20 mg/kg, tối đa 2 g, tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ cho đến khi sinh (Khuyến cáo 2C)) đối với bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Cả clindamycin và vancomycin đều chưa được đánh giá đầy đủ về hiệu quả trong việc ngăn ngừa bệnh GBS khởi phát sớm ở trẻ sơ sinh. (Xem ‘Bệnh nhân dị ứng penicillin’ ở dưới.)
Lưu ý: Kháng erythromycin thường đi kèm với kháng clindamycin. Nếu một chủng kháng erythromycin, nó có thể có tình trạng kháng cảm ứng với clindamycin, ngay cả khi kết quả thử nghiệm in vitro tiêu chuẩn cho thấy nhạy cảm. Nếu chủng GBS kháng erythromycin, độ nhạy với clindamycin cần được xác nhận bằng xét nghiệm D-zone để kiểm tra kháng cảm ứng. Nếu kết quả âm tính (không có kháng cảm ứng), clindamycin có thể được dùng để dự phòng GBS trong lúc chuyển dạ. (Xem ‘Bệnh nhân dị ứng penicillin’ ở dưới.)