TÓM TẮT
- Tổng quan về tiếp cận
Chiến lược điều trị bằng statin của chúng tôi dựa trên nồng độ cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) và nguy cơ bệnh tim mạch (CVD) của bệnh nhân. (Xem thêm mục ‘Đánh giá nguy cơ CVD’ ở dưới và “Đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa để dự phòng cấp 1 ở người trưởng thành”.)
- Thay đổi lối sống
Chúng tôi tư vấn cho tất cả bệnh nhân có LDL-C tăng cao về việc tập thể dục và áp dụng chế độ ăn uống lành mạnh. (Xem thêm mục ‘Thay đổi lối sống’ ở dưới.)
- LDL-C ≥190 mg/dL (hoặc ≥4,9 mmol/L)
Đối với tất cả những bệnh nhân này, chúng tôi tiến hành tầm soát tăng cholesterol máu gia đình (FH) và điều trị tương ứng nếu có. Bất kể bệnh nhân có FH hay không, chúng tôi đều khuyến cáo điều trị bằng statin. Liệu pháp statin liều cao được chỉ định cho những đối tượng này (bảng 1). (Xem thêm mục ‘LDL-C lớn hơn hoặc bằng 190 mg/dL’ ở dưới.)
- LDL-C từ 100 đến <190 mg/dL (hoặc 2,6 đến <4,9 mmol/L)
Ở những bệnh nhân này, chỉ định điều trị statin được căn cứ vào nhóm nguy cơ CVD ước tính trong 10 năm (sơ đồ 1 và bảng 1). (Xem thêm mục ‘Đánh giá nguy cơ CVD’ ở dưới.)
- Bệnh nhân nguy cơ cao và rất cao
Đối với bệnh nhân có nguy cơ CVD cao hoặc rất cao (nguy cơ CVD 10 năm >7,5%) và LDL-C trong khoảng từ 100 đến <190 mg/dL, chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng statin (Khuyến cáo 1A). Các thử nghiệm lâm sàng đã nhất quán cho thấy việc sử dụng statin giúp giảm nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch chính. Điểm nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) càng cao thì nguy cơ gặp các biến cố tim mạch nghiêm trọng càng lớn và lợi ích tuyệt đối của liệu pháp statin càng cao. (Xem thêm mục ‘Nguy cơ CVD 10 năm cao (7,5 đến 20%) và rất cao (≥20%)’ ở dưới.)
Trong bối cảnh dự phòng cấp 1, chúng tôi thường khởi đầu bằng liệu pháp statin cường độ trung bình. Việc cân nhắc sử dụng statin cường độ cao ở những bệnh nhân có nguy cơ rất cao (nguy cơ CVD 10 năm >20%) cũng là hợp lý.
- Bệnh nhân nguy cơ trung bình
Đối với bệnh nhân có nguy cơ CVD 10 năm từ 5 đến 7,4% và LDL-C trong khoảng 100 đến <190 mg/dL (2,6 đến <4,9 mmol/L), chúng tôi đề xuất điều trị bằng statin (Khuyến cáo 2A). Chúng tôi thảo luận với bệnh nhân về những lợi ích tiềm năng cũng như chi phí/rủi ro thông qua mô hình ra quyết định chia sẻ (shared decision-making). Mặc dù lợi ích tuyệt đối là nhỏ ở những bệnh nhân có điểm ASCVD gần ngưỡng 5%, nhưng phương pháp điều trị này nhìn chung an toàn và dung nạp tốt. Chúng tôi đặc biệt khuyến khích sử dụng statin nếu nồng độ LDL-C rất cao (ví dụ: >160 mg/dL [>4,14 mmol/L]).
Đối với các bệnh nhân nguy cơ trung bình khác, điểm số canxi động mạch vành, nồng độ lipoprotein(a), nồng độ protein C phản ứng độ nhạy cao hoặc sự hiện diện của các yếu tố tăng cường nguy cơ khác có thể giúp định hướng ra quyết định (bảng 2). (Xem thêm mục ‘Nguy cơ CVD 10 năm trung bình (5 đến 7,4%)’ ở dưới.)
- Bệnh nhân nguy cơ thấp
Đối với hầu hết bệnh nhân có nguy cơ CVD thấp (nguy cơ 10 năm <5%), chúng tôi không khởi đầu điều trị statin nhưng cân nhắc phân tầng nguy cơ sâu hơn. (Xem thêm mục ‘Nguy cơ CVD 10 năm thấp (<5%)’ ở dưới.)
- Đánh giá lại LDL-C và nguy cơ CVD
Chúng tôi đánh giá đáp ứng LDL-C sau 4 đến 6 tuần khởi trị và sau đó định kỳ mỗi 12 tháng để đánh giá sự tuân thủ, hiệu quả và xem có thay đổi về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân hay không.
Mục tiêu LDL-C của chúng tôi là <100 mg/dL. Ở những bệnh nhân nguy cơ cao, nếu LDL-C vẫn trên mức này, chúng tôi cân nhắc tăng liều statin và/hoặc phối hợp điều trị với ezetimibe. Các lựa chọn khác bao gồm bổ sung acid bempedoic và/hoặc chất gắn acid mật. (Xem thêm mục ‘Quản lý giai đoạn tiếp theo’ ở dưới.)
- Quản lý tác dụng phụ
Tác dụng không mong muốn có thể khác nhau tùy loại statin. Các phương án xử trí cho bệnh nhân gặp tác dụng phụ được thảo luận riêng. (Xem thêm mục ‘Theo dõi và quản lý tác dụng phụ’ ở dưới và “Statins: Cơ chế, tác dụng phụ và cách dùng”.)
- Bệnh nhân không dung nạp statin
Đối với những bệnh nhân thuộc các nhóm nguy cơ nêu trên mà không dung nạp statin, cả ezetimibe và acid bempedoic đều là những lựa chọn thay thế hiệu quả và hợp lý. Chúng tôi ưu tiên ezetimibe do ít tác dụng phụ hơn. Một lựa chọn điều trị thay thế khác là các chất gắn acid mật.
- Quần thể đặc biệt
Ở người trên 75 tuổi, chúng tôi áp dụng cùng một chiến lược điều trị như đối với bệnh nhân dưới 75 tuổi. (Xem thêm mục ‘Tuổi >75’ ở dưới.)
Statins được ngưng sử dụng ở bệnh nhân mang thai do nguy cơ tiềm tàng cao hơn lợi ích. Vì vậy, chúng tôi tư vấn cho một số bệnh nhân nữ trong độ tuổi sinh đẻ đang điều trị statin về việc sử dụng các biện pháp tránh thai. (Xem thêm mục ‘Thai kỳ’ và ‘Khả năng sinh con’ ở dưới.) Các đối tượng đặc biệt khác đã được thảo luận ở trên. (Xem thêm mục ‘Quần thể đặc biệt’ ở dưới.)