TÓM TẮT
Mục tiêu quản lý – Nhiễm virus viêm gan B (HBV) tại gan ghép là một vấn đề đáng lưu tâm ở những người nhận tạng mắc HBV mạn tính, cũng như những người không mắc HBV mạn tính nhưng nhận gan từ người hiến có kháng thể kháng core hepatitis B (anti-HBc) dương tính.
Trong cả hai trường hợp, mấu chốt để phòng ngừa HBV là điều trị kháng virus dài hạn bằng các thuốc có rào cản kháng thuốc cao (tenofovir hoặc entecavir). Đối với bệnh nhân HBV mạn tính, liệu pháp dự phòng miễn dịch cũng có thể được xem xét.
Người nhận tạng mắc nhiễm HBV mạn tính
Chiến lược phòng ngừa tái nhiễm HBV – Chúng tôi khuyến cáo tất cả bệnh nhân có kháng nguyên bề mặt hepatitis B (HBsAg) dương tính khi ghép gan nên được điều trị dự phòng kháng virus suốt đời bằng tenofovir hoặc entecavir thay vì không dự phòng (Khuyến cáo 1B). Dự phòng kháng virus bằng các thuốc tương tự nucleos(t)ide (nucleos(t)ide analogs) giúp giảm tỷ lệ tái nhiễm HBV và đạt được mức HBV DNA trong huyết thanh dưới ngưỡng phát hiện. Chúng tôi sử dụng entecavir hoặc tenofovir cho người nhận ghép gan nhờ hiệu quả cao, tỷ lệ kháng thuốc thấp khi dùng dài hạn và hồ sơ an toàn tốt. Thông tin chi tiết hơn về việc lựa chọn phác đồ được thảo luận ở trên. (Xem thêm ‘Liệu pháp kháng virus’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân có nguy cơ tái nhiễm HBV cao (bảng 1) và bệnh nhân đồng nhiễm HDV, chúng tôi đề nghị phối hợp dự phòng miễn dịch bằng globulin miễn dịch hepatitis B (HBIG) cùng với dự phòng kháng virus bằng nucleos(t)ide analog thay vì chỉ dùng đơn trị liệu kháng virus (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Chỉ định dự phòng miễn dịch với HBIG’ ở dưới.)
Theo dõi tái nhiễm HBV – Bệnh nhân cần được theo dõi sát để phát hiện tái nhiễm sau ghép. Trong năm đầu tiên, các xét nghiệm HBV (HBsAg, định lượng HBV DNA) nên được thực hiện hàng tháng. Các xét nghiệm sinh hóa gan cũng cần được thực hiện hàng tháng sau khi chức năng mảnh ghép ổn định và các chỉ số gan gần về mức bình thường. Sau năm đầu tiên, tần suất xét nghiệm có thể giảm bớt đối với những bệnh nhân có HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện và sinh hóa gan bình thường. (Xem thêm ‘Theo dõi tái nhiễm’ ở dưới.)
Tái nhiễm HBV được định nghĩa như sau:
- Đối với bệnh nhân chỉ điều trị dự phòng bằng nucleos(t)ide analog: tái nhiễm HBV được chẩn đoán khi HBV DNA xuất hiện trở lại trong huyết tương, vì HBsAg có thể vẫn tồn tại trong những khoảng thời gian khác nhau sau ghép.
- Đối với bệnh nhân có HBIG trong phác đồ dự phòng: tái nhiễm được xác định khi HBsAg và/hoặc HBV DNA xuất hiện trở lại trong huyết thanh.
- Tái phát HBV (HBV recurrence): dùng để chỉ những bệnh nhân tái nhiễm HBV kèm theo các biểu hiện lâm sàng của bệnh gan (ví dụ: viêm gan hoạt động, vàng da).
Xử trí tái nhiễm HBV – Đối với hầu hết bệnh nhân tái nhiễm HBV dù đã dự phòng kháng virus, can thiệp chính là tối ưu hóa việc tuân thủ điều trị. Với nhiều bệnh nhân, việc tư vấn và theo dõi chặt chẽ có thể đủ để tái lập tình trạng ức chế virus.
Đối với người nhận tạng có tình trạng nhiễm virus dai dẳng, việc điều chỉnh phác đồ kháng virus chủ yếu dựa trên tiền sử sử dụng nucleos(t)ide analog. Nếu có thể, nên thực hiện xét nghiệm đột biến kháng thuốc để định hướng lựa chọn phác đồ. (Xem thêm ‘Theo dõi tái nhiễm’ ở dưới.)
Người nhận tạng không mắc HBV mạn tính nhận gan từ người hiến có anti-HBc dương tính
Đối với người nhận tạng không nhiễm HBV mạn tính (tức là HBsAg âm tính) nhưng nhận gan từ người hiến có anti-HBc dương tính, chúng tôi khuyến cáo dự phòng kháng virus suốt đời bằng tenofovir hoặc entecavir thay vì không dự phòng (Khuyến cáo 1B). Nguy cơ nhiễm HBV liên quan đến mảnh ghép từ gan người hiến có anti-HBc dương tính là không đáng kể nếu người nhận được điều trị bằng một trong các thuốc kháng virus có rào cản kháng thuốc cao này. HBIG không có vai trò trong trường hợp này. (Xem thêm ‘Phòng ngừa nhiễm HBV mới (de-novo)’ và ‘Điều trị kháng virus dài hạn’ ở dưới.)
Theo dõi sau ghép bao gồm xét nghiệm HBsAg và HBV DNA hàng tháng trong năm đầu tiên, sau đó định kỳ mỗi 6 tháng. Nhiễm trùng liên quan đến mảnh ghép được định nghĩa là sự xuất hiện mới của HBsAg dương tính và HBV DNA có thể phát hiện được ở người nhận. (Xem thêm ‘Theo dõi nhiễm trùng mới (de-novo)’ ở dưới.)