Hội chứng kháng Phospholipid: Xử trí

TÓM TẮT

Dự phòng huyết khối ban đầu – Kháng thể antiphospholipid (aPL) có thể liên quan đến việc tăng nhẹ nguy cơ huyết khối, tuy nhiên các bằng chứng hỗ trợ liệu pháp chống huyết khối còn hạn chế. (Xem thêm ‘Nguy cơ huyết khối lần đầu khi có aPL’ ở dưới.)

Đối với những bệnh nhân có aPL nhưng chưa từng bị huyết khối hoặc chưa có biến cố thai sản đặc trưng cho hội chứng antiphospholipid (APS), chúng tôi khuyến cáo không sử dụng thường quy aspirin hoặc thuốc kháng đông để dự phòng huyết khối ban đầu (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, một số cá nhân có thể được hưởng lợi từ aspirin liều thấp dựa trên các hướng dẫn cho quần thể chung hoặc để dự phòng thứ phát bệnh tim mạch. Quyết định về việc sử dụng aspirin hoặc thuốc kháng đông ở bệnh nhân có aPL nhưng không mắc APS trong thời kỳ mang thai được thảo luận riêng. (Xem thêm ‘Vai trò hạn chế của liệu pháp chống huyết khối trong dự phòng ban đầu’ ở dưới và “Hội chứng antiphospholipid: Hệ lụy sản khoa và quản lý trong thai kỳ”, phần ‘Quản lý thai kỳ’.)

Xử trí ban đầu trong huyết khối cấp – Ở những bệnh nhân có huyết khối cấp và nghi ngờ mắc APS, warfarin thường được ưu tiên, mặc dù thuốc kháng đông đường uống trực tiếp (DOAC) có thể được cân nhắc sử dụng trong một số trường hợp chọn lọc. Chúng tôi thường cá thể hóa các quyết định này dựa trên khả năng lâm sàng của APS so với tình trạng huyết khối đi kèm với sự tăng aPL thoáng qua. (Xem thêm ‘Tiếp cận liệu pháp kháng đông’ ở dưới.)

Dự phòng huyết khối thứ phát – Dự phòng huyết khối thứ phát bằng liệu pháp kháng đông dài hạn là nền tảng trong điều trị bệnh nhân APS do tỷ lệ tái phát huyết khối cao. Các nguyên tắc chính trong quản lý APS bao gồm:

• Xét nghiệm đông máu cơ bản – Tất cả bệnh nhân cần được đo thời gian prothrombin (PT) kèm tỷ số bình thường hóa quốc tế (INR) và thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (aPTT) trước khi bắt đầu điều trị kháng đông. Việc kéo dài PT hoặc aPTT lúc khởi đầu là một hiện tượng nhiễu xét nghiệm và không cho thấy tình trạng tự kháng đông. Một xét nghiệm bị kéo dài ngay từ ban đầu sẽ không thể được sử dụng để theo dõi điều trị kháng đông. (Xem thêm ‘Tầm quan trọng của xét nghiệm đông máu cơ bản’ và ‘Theo dõi thuốc kháng đông’ ở dưới.)
• Kháng đông dài hạn – Đối với hầu hết bệnh nhân APS, chúng tôi khuyến cáo sử dụng warfarin hơn là DOAC (Khuyến cáo 2B). Tuy nhiên, DOAC có thể hợp lý trong một số trường hợp APS chọn lọc, đặc biệt là những bệnh nhân có đặc điểm nguy cơ thấp như chỉ bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) một lần và chỉ một xét nghiệm aPL dương tính, hoặc những người không dung nạp được warfarin. Bệnh nhân cần được thông báo về các bằng chứng hiện có và khả năng giảm hiệu quả của DOAC so với warfarin trong điều trị APS. (Xem thêm ‘Kháng đông dài hạn’ ở dưới.)

Tiếp cận dự phòng huyết khối thứ phát sẽ thay đổi tùy thuộc vào việc huyết khối/thuyên tắc huyết khối là tĩnh mạch hay động mạch:

• VTE – Đối với bệnh nhân APS có VTE, chúng tôi khuyến cáo dùng warfarin cường độ tiêu chuẩn (mục tiêu INR từ 2 đến 3) thay vì mức INR cao hơn (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Huyết khối tĩnh mạch’ ở dưới.)
• Động mạch – Với hầu hết bệnh nhân APS có thuyên tắc huyết khối động mạch, chúng tôi khuyến cáo dùng warfarin cường độ tiêu chuẩn (mục tiêu INR từ 2 đến 3) kết hợp với aspirin, thay vì dùng mức INR cao hơn và/hoặc chỉ dùng đơn trị liệu (Khuyến cáo 2C). Một số bệnh nhân huyết khối động mạch không có các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể được điều trị hợp lý bằng đơn trị liệu warfarin cường độ tiêu chuẩn. (Xem thêm ‘Huyết khối động mạch’ ở dưới.)

• Thời gian điều trị chống huyết khối – Với hầu hết bệnh nhân APS có huyết khối không rõ nguyên nhân, chúng tôi khuyến cáo dùng thuốc kháng đông suốt đời (Khuyến cáo 1B). Khuyến cáo này dựa trên khả năng tái phát cao nếu không dùng thuốc kháng đông và tính chất nghiêm trọng của các biến cố thuyên tắc tái phát, đặc biệt là các biến cố động mạch. Một số bệnh nhân có VTE rõ ràng do một yếu tố kích thích, đặc biệt trong bối cảnh nồng độ aPL thấp, có thể cân nhắc ngừng thuốc kháng đông sau 3 đến 6 tháng. (Xem thêm ‘Thời gian điều trị kháng đông’ ở dưới.)
• Tái phát thuyên tắc huyết khối – Tái phát thuyên tắc huyết khối mặc dù đang điều trị kháng đông là hiếm gặp nhưng vẫn có thể xảy ra. Nếu xác nhận bệnh nhân đã đạt mức kháng đông điều trị tại thời điểm tái phát, các lựa chọn bao gồm bổ sung aspirin hoặc hydroxychloroquine (HCQ), sử dụng mức INR cao hơn, hoặc chuyển sang heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH). (Xem thêm ‘Tái phát thuyên tắc huyết khối mặc dù kháng đông đầy đủ’ ở dưới.)
• Theo dõi – Việc theo dõi định kỳ tại phòng xét nghiệm giới hạn ở các xét nghiệm đông máu (thực hiện trước khi khởi đầu kháng đông và trong quá trình điều trị để điều chỉnh liều), công thức máu toàn bộ (CBC) và bảng xét nghiệm chuyển hóa để đánh giá chức năng thận; việc này thường được thực hiện mỗi 6 đến 12 tháng. Không thực hiện xét nghiệm aPL lặp lại trừ khi kết quả đó làm thay đổi chiến lược quản lý. (Xem thêm ‘Các cân nhắc điều trị khác’ ở dưới.)
• Các biểu hiện khác – Sùi tim do lắng đọng huyết khối nội tâm mạc không do vi khuẩn (NBTE) thường được điều trị bằng thuốc kháng đông kết hợp aspirin để giảm nguy cơ thuyên tắc. Bệnh nhân có tổn thương chất trắng không do đột quỵ thiếu máu cục bộ có thể được điều trị bằng aspirin. Giảm tiểu cầu thường không phải là chống chỉ định của liệu pháp kháng đông trong hầu hết các trường hợp, nhưng cần đánh giá nguyên nhân để xem có chỉ định các liệu pháp khác hay không. Các biểu hiện tại thận của APS được thảo luận riêng. (Xem thêm ‘Biểu hiện đặc thù theo hệ cơ quan’ ở dưới và “Hội chứng antiphospholipid và thận”.)
• CAPS – Hội chứng APS thảm khốc (CAPS) là một thể hiếm gặp và có thể gây tử vong của APS với tình trạng huyết khối lan tỏa và tổn thương đa cơ quan. Việc quản lý thể này được thảo luận riêng. (Xem thêm “Hội chứng antiphospholipid thảm khốc (CAPS)”, phần ‘Quản lý’.)