Điều trị hạ huyết áp tư thế và hạ huyết áp sau ăn

TÓM TẮT

Mục tiêu điều trị – Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân hạ huyết áp tư thế thần kinh (nOH) là giảm bớt gánh nặng triệu chứng, hạn chế té ngã, giảm nguy cơ tổn thương cơ quan đích và giảm tỷ lệ tử vong. Việc điều trị hướng tới phòng ngừa hoặc làm giảm các triệu chứng cũng như mức độ ảnh hưởng của chúng đến chức năng sinh hoạt hàng ngày, thay vì nhắm tới một con số huyết áp mục tiêu cụ thể. (Xem thêm ‘Mục tiêu điều trị’ ở dưới).

Điều trị không dùng thuốc ban đầu – Các biện pháp không dùng thuốc là liệu pháp lựa chọn hàng đầu cho nOH (sơ đồ 1). Chúng tôi khuyên bệnh nhân nên đưa các can thiệp không dùng thuốc vào thói quen sinh hoạt hàng ngày (bảng 1), bao gồm (xem thêm ‘Các biện pháp không dùng thuốc’ ở dưới):

• Loại bỏ các thuốc có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh (bảng 2)
• Tăng cường lượng muối và nước đưa vào cơ thể
• Thay đổi tư thế chậm rãi (từ tư thế nằm hoặc ngồi sang tư thế đứng)
• Kê cao đầu giường khi ngủ
• Tập thể dục thường xuyên ở tư thế ngồi hoặc nằm (ví dụ: bơi lội, đạp xe, chèo thuyền)
• Tránh gắng sức hoặc nghiệm pháp Valsalva
• Hạn chế tiếp xúc với môi trường nóng, ẩm
• Sử dụng các dụng cụ nén (vớ nén cao tới thắt lưng và đai nịt bụng)

Điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân còn triệu chứng – Đối với những bệnh nhân vẫn còn các triệu chứng ảnh hưởng đến chức năng sinh hoạt hàng ngày dù đã áp dụng các biện pháp không dùng thuốc, chỉ định điều trị bằng thuốc là cần thiết. Chiến lược điều trị dược lý dựa trên hai hướng bổ trợ cho nhau: mở rộng thể tích nội mạch (thường dùng fludrocortisone) và tăng sức cản mạch ngoại vi bằng các thuốc khác (bảng 3). Việc lựa chọn một trong hai chiến lược hoặc phối hợp cả hai sẽ tùy thuộc vào đặc điểm, nhu cầu cụ thể của từng bệnh nhân cũng như mức độ mất phân bố thần kinh giao cảm ngoại vi, được xác định thông qua nồng độ norepinephrine trong huyết tương (sơ đồ 1). (Xem thêm ‘Điều trị bằng thuốc’ ở dưới).

Với những bệnh nhân có triệu chứng cải thiện một phần hoặc tạm thời khi tăng thể tích tuần hoàn (ví dụ: tăng lượng muối và nước), chúng tôi đề xuất sử dụng fludrocortisone để tăng thể tích nhằm giảm triệu chứng (Khuyến cáo 2C). Fludrocortisone acetate được bắt đầu với liều 0,05 mg/ngày và dùng vào buổi sáng. Nếu cần, liều có thể tăng dần lên đến 0,2 mg/ngày. (Xem thêm ‘Fludrocortisone’ ở dưới).

Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với việc tăng thể tích tuần hoàn, chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc co mạch tác dụng ngắn (như thuốc cường giao cảm hoặc atomoxetine) làm liệu pháp khởi đầu (Khuyến cáo 2C).

Thuốc cường giao cảm (ví dụ: midodrine hoặc droxidopa) có thể được ưu tiên cho bệnh nhân có nồng độ norepinephrine tư thế nằm <220 pg/mL, trong khi atomoxetine được ưu tiên cho các trường hợp còn lại (sơ đồ 1). (Xem thêm ‘Thuốc cường giao cảm’ và ‘Thuốc ức chế NET’ ở dưới).

Midodrine được sử dụng với liều 2,5 đến 10 mg, chia 2-3 lần/ngày. Droxidopa được sử dụng với liều mục tiêu từ 100 đến 600 mg, chia tối đa 3 lần/ngày. (Xem thêm ‘Midodrine’ và ‘Droxidopa’ ở dưới).

Atomoxetine là thuốc ức chế vận chuyển norepinephrine tác dụng ngắn, giúp tăng huyết áp tư thế đứng và giảm gánh nặng triệu chứng cho bệnh nhân nOH. Liều dùng thông thường là 10 đến 18 mg, chia 2 lần/ngày. (Xem thêm ‘Thuốc ức chế NET’ ở dưới).

Đối với bệnh nhân đáp ứng kém với liệu pháp đơn trị liệu ban đầu, chúng tôi thường phối hợp thêm một loại thuốc có tác dụng hiệp đồng. Ví dụ, một thuốc cường giao cảm (như midodrine hoặc droxidopa) có thể được dùng phối hợp với fludrocortisone. (Xem thêm ‘Liệu pháp phối hợp hàng hai’ ở dưới).

Hạ huyết áp sau ăn – Hạ huyết áp sau ăn (PH) thường gặp ở bệnh nhân nOH và đôi khi là biểu hiện duy nhất của bệnh. PH được định nghĩa là sự sụt giảm huyết áp tâm thu ít nhất 20 mmHg trong vòng hai giờ sau khi ăn. PH có thể đáp ứng với các biện pháp không dùng thuốc tương tự như trong nOH. Việc chia nhỏ bữa ăn, giảm lượng carbohydrate và đảm bảo đủ lượng muối cũng có thể giúp cải thiện triệu chứng. (Xem thêm ‘Hạ huyết áp sau ăn’ ở dưới).

Hạ huyết áp tư thế ở bệnh nhân tăng huyết áp – Đối với bệnh nhân nOH kèm tăng huyết áp có triệu chứng hoặc đáp ứng kém với các biện pháp không dùng thuốc, việc phối hợp thêm thuốc vận mạch tác dụng ngắn (ví dụ: midodrine) có thể mang lại hiệu quả. Những bệnh nhân này cần được theo dõi chặt chẽ để đảm bảo tình trạng tăng huyết áp không trở nên trầm trọng hơn. (Xem thêm ‘Hạ huyết áp tư thế ở bệnh nhân tăng huyết áp’ ở dưới).

Tăng huyết áp tư thế nằm – Tăng huyết áp tư thế nằm (tức là huyết áp tâm thu [BP] ≥140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg sau ≥5 phút nằm nghỉ) là một biến chứng thường gặp gây hạn chế trong điều trị.

Tất cả bệnh nhân dùng thuốc điều trị nOH cần được hướng dẫn cách tự đo huyết áp và cung cấp một loạt các số đo, bao gồm: ngay khi thức dậy (đo ở tư thế nằm, ngồi và đứng), ngay trước và một giờ sau bữa trưa, và trước khi đi ngủ. (Xem thêm ‘Tiếp cận từng bước và theo dõi’ ở dưới).

Điều trị tăng huyết áp tư thế nằm tập trung vào việc giảm huyết áp để hạ thấp nguy cơ tổn thương cơ quan đích nhưng không làm trầm trọng thêm tình trạng hạ huyết áp. (Xem thêm ‘Tăng huyết áp tư thế nằm’ ở dưới).