Khởi đầu điều trị hen suyễn và theo dõi ở trẻ vị thành niên và người lớn

TÓM TẮT

Mục tiêu điều trị dược lý – Một nguyên tắc cơ bản trong điều trị hen là liệu pháp cần được cá thể hóa để phù hợp với tần suất, mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng và nguy cơ xảy ra các đợt cấp trong tương lai. Mục tiêu chính của điều trị là làm giảm triệu chứng và phòng ngừa các cơn hen cấp. Cần lưu ý rằng bệnh nhân có thể gặp các đợt cấp nghiêm trọng, đe dọa tính mạng ngay cả khi các triệu chứng thường ngày ở mức nhẹ và ít khi xuất hiện. (Xem thêm phần ‘Giới thiệu’ và ‘Đánh giá mức độ nghiêm trọng của triệu chứng và nguy cơ đợt cấp’ ở dưới.)

Giáo dục bệnh nhân hen – Đối với bệnh nhân mới bắt đầu điều trị, nội dung giáo dục ban đầu nên tập trung giải thích về vai trò của viêm và nguyên nhân gây triệu chứng, khái niệm về thuốc cắt cơn (reliever) và thuốc kiểm soát (controller), cách nhận biết và tránh các yếu tố khởi phát hen, cũng như xây dựng một kế hoạch hành động đơn giản cho bệnh nhân hen. (Xem thêm phần ‘Giáo dục bệnh nhân hen khi bắt đầu điều trị’ ở dưới.)

Tiếp cận nhanh với liệu pháp cắt cơn – Tất cả bệnh nhân hen cần được tiếp cận nhanh chóng với thuốc giãn phế quản đường hít có tác dụng khởi phát nhanh (ví dụ: albuterol, albuterol-budesonide, hoặc formoterol phối hợp với glucocorticoid hít) (bảng 4).

Điều trị bậc 1 (cho bệnh nhân ít khi có triệu chứng)

• Thuốc cắt cơn kháng viêm (AIR) – Đối với bệnh nhân ít khi có triệu chứng nhưng có các yếu tố nguy cơ gây đợt cấp nghiêm trọng (bảng 1) hoặc nguy cơ đợt cấp chưa rõ ràng (bảng 4), chúng tôi đề nghị sử dụng AIR (ví dụ: budesonide-formoterol hoặc albuterol-budesonide dùng khi cần) (bảng 5) thay vì chỉ sử dụng đơn độc thuốc kích thích beta-2 tác dụng ngắn (SABA) (Khuyến cáo 2B). AIR giúp giảm nguy cơ đợt cấp ngay cả ở những bệnh nhân có triệu chứng nền không thường xuyên. (Xem thêm phần ‘Liệu pháp cắt cơn kháng viêm (AIR) ở bệnh nhân có nguy cơ cao’ ở dưới.)
• Thuốc kích thích beta-2 tác dụng ngắn (SABA) – Đối với bệnh nhân ít khi có triệu chứng (bảng 4) và không có yếu tố nguy cơ gây đợt cấp nghiêm trọng (bảng 1), việc sử dụng SABA khi cần (bảng 10) thay vì các thuốc khác là một lựa chọn thay thế hợp lý. (Xem thêm phần ‘Thuốc kích thích beta-2 tác dụng ngắn (SABA) để cắt cơn nhanh ở bệnh nhân nguy cơ thấp’ ở dưới.)

Điều trị bậc 2 (triệu chứng thường xuyên nhưng không hàng ngày, hoặc triệu chứng ít khi xuất hiện nhưng thường xuyên có đợt cấp) – Đối với bệnh nhân có triệu chứng hen xuất hiện thường xuyên hơn nhưng không xảy ra hàng ngày, hoặc ít khi có triệu chứng nhưng thường xuyên gặp đợt cấp (bảng 4), chúng tôi khuyến cáo sử dụng phác đồ bao gồm glucocorticoid hít liều thấp thay vì chỉ dùng thuốc giãn phế quản đơn độc (Khuyến cáo 1B). (Xem thêm phần ‘Bệnh nhân có triệu chứng thường xuyên nhưng không hàng ngày (Bậc 2)’ ở dưới.)

Đối với những bệnh nhân đủ điều kiện điều trị bậc 2 (bảng 4) nhưng tuân thủ kém trong việc dùng thuốc hàng ngày, có nguy cơ cao xảy ra đợt cấp nghiêm trọng (bảng 1), hoặc mức độ nghiêm trọng của hen thay đổi đáng kể trong năm, chúng tôi đề nghị sử dụng AIR (bảng 5) thay vì dùng glucocorticoid hít theo lịch cố định hoặc các lựa chọn thay thế khác (Khuyến cáo 2C).

Đối với những bệnh nhân còn lại, chúng tôi đề nghị sử dụng AIR hoặc liệu pháp glucocorticoid hít liều thấp theo lịch cố định (bảng 11) phối hợp với một thuốc cắt cơn, thay vì dùng glucocorticoid hít liều cao hơn hoặc thuốc kháng thụ thể leukotriene (LTRA) phối hợp với SABA (bảng 4) (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm phần ‘Glucocorticoid hít liều thấp theo lịch cố định phối hợp với thuốc cắt cơn’ và ‘Liệu pháp cắt cơn kháng viêm (AIR) (lựa chọn ưu tiên)’ ở dưới.)

Điều trị bậc 3 (bệnh nhân có triệu chứng hàng ngày) – Đối với bệnh nhân có triệu chứng hàng ngày, thường xuyên thức giấc ban đêm hoặc có tắc nghẽn đường dẫn khí cơ bản đáng kể (bảng 4), chúng tôi đề nghị khởi đầu phác đồ bao gồm glucocorticoid hít duy trì phối hợp với thuốc kích thích beta-2 tác dụng kéo dài (LABA), thay vì chỉ dùng đơn độc glucocorticoid hít hoặc phối hợp với thuốc kháng leukotriene (Khuyến cáo 2B).

Trong số các bình hít phối hợp ICS-LABA, chúng tôi sử dụng ICS-formoterol như một liệu pháp duy trì và cắt cơn phối hợp trong một bình hít duy nhất (MART) nếu có sẵn, vì phác đồ đơn giản này giúp cải thiện sự tuân thủ, giảm các đợt cấp và có thể kiểm soát hen tốt hơn. Chỉ có các phối hợp ICS-formoterol mới có thể dùng cho liệu pháp MART. Các liệu pháp phối hợp ICS-LABA liều thấp khác vẫn phù hợp cho những bệnh nhân này nếu không thể sử dụng MART. (Xem thêm phần ‘Các lựa chọn ưu tiên’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân đủ điều kiện khởi đầu điều trị bậc 3 (hoặc bậc 4) (bảng 4), chúng tôi đề nghị sử dụng AIR để cắt cơn (bảng 5) thay vì chỉ dùng SABA đơn độc (Khuyến cáo 2B) nhằm ngăn ngừa các đợt cấp nghiêm trọng. Với những bệnh nhân đang điều trị MART, ICS-formoterol chính là một loại AIR. Với những bệnh nhân còn lại, AIR có thể được thực hiện bằng cách phối hợp albuterol-ICS hoặc sử dụng glucocorticoid hít bất cứ khi nào dùng SABA. (Xem thêm phần ‘Các lựa chọn cắt cơn cho bệnh nhân không dùng MART’ ở dưới.)

Điều trị bậc 4 (bệnh nhân hạn chế hoạt động hàng ngày hoặc tắc nghẽn đường dẫn khí nghiêm trọng) – Đối với những bệnh nhân chưa điều trị kiểm soát nhưng xuất hiện tình trạng hạn chế hoạt động hàng ngày hoặc tắc nghẽn đường dẫn khí nghiêm trọng, chúng tôi đề nghị dùng một đợt glucocorticoid đường uống từ 5 đến 7 ngày (ví dụ: prednisone 40 mg/ngày) (Khuyến cáo 2C) để kiểm soát nhanh các triệu chứng hen. Về liệu pháp kiểm soát đi kèm, chúng tôi đề nghị sử dụng ICS-LABA liều trung bình (bảng 6) thay vì các liệu pháp kiểm soát khác (Khuyến cáo 2C), ưu tiên thông qua liệu pháp MART ICS-formoterol (bảng 8). Phối hợp ICS liều trung bình với một loại LABA khác là lựa chọn thay thế hợp lý nhất. (Xem thêm phần ‘Bệnh nhân hạn chế hoạt động hàng ngày (Bậc 4)’ ở dưới.)

Liệu pháp cắt cơn được tiếp cận tương tự như ở bệnh nhân bậc 3. (Xem thêm phần ‘Các lựa chọn cắt cơn cho bệnh nhân không dùng MART’ ở dưới.)

Theo dõi hen và điều chỉnh điều trị – Tình trạng kiểm soát hen của bệnh nhân cần được đánh giá lại trong mỗi lần thăm khám liên quan đến bệnh hen (bảng 2). Các lần tái khám cũng là cơ hội để tiếp tục giáo dục bệnh nhân và gia đình. Việc quản lý điều trị dược lý dựa trên đánh giá lại mức độ kiểm soát hen được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. (Xem “Tổng quan về quản lý hen ở trẻ em và người lớn”, phần ‘Điều chỉnh liệu pháp dược lý’ và “Theo dõi và điều chỉnh liều điều trị hen liên tục ở thanh thiếu niên và người lớn”.)