Cắt tử cung quanh thời điểm sinh để kiểm soát băng huyết

TÓM TẮT

Thời điểm cắt tử cung – Thời điểm thực hiện phẫu thuật là yếu tố then chốt để đạt được kết quả tối ưu: không nên cắt tử cung quá sớm cũng như quá muộn. Có một mối liên hệ trực tiếp giữa khoảng thời gian chờ đợi trước khi quyết định cắt tử cung cấp cứu với lượng máu mất và nguy cơ xảy ra các biến chứng nghiêm trọng như rối loạn đông máu, giảm thể tích tuần hoàn nặng, thiếu oxy mô, hạ thân nhiệt và nhiễm toan, những yếu tố này càng làm trầm trọng thêm tình trạng của bệnh nhân. (Xem ‘Lập kế hoạch phẫu thuật’ ở dưới.)

Lập kế hoạch phẫu thuật – Việc tiên lượng khả năng phải cắt tử cung trong giai đoạn quanh sinh dựa trên các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân cho phép chuẩn bị và tư vấn cho người bệnh trong thời kỳ tiền sản, lập kế hoạch phẫu thuật chi tiết và có thể tránh được một cuộc phẫu thuật cấp cứu. (Xem ‘Đánh giá nguy cơ tiền phẫu’, ‘Sắp xếp lịch sinh cho bệnh nhân có nguy cơ cao phải cắt tử cung sau mổ lấy thai’ và ‘Chuẩn bị tiền phẫu’ ở dưới.)

Kế hoạch thực hiện phẫu thuật

Đường rạch da dọc – Thông thường, đường rạch da dọc là cần thiết để bộc lộ phẫu trường đầy đủ. Đường rạch Pfannenstiel có thể được chấp nhận ở những bệnh nhân gầy, không có rau tiền đạo hoặc u xơ lớn và có nguy cơ dính thấp. Đường rạch Pfannenstiel cũng có thể phù hợp khi bánh rau đã được lấy ra, chẳng hạn như trong các trường hợp đờ tử cung không đáp ứng điều trị. (Xem ‘Rạch da và lấy thai’ ở dưới.)

Rau bám dính – Trong trường hợp nghi ngờ rau tiền đạo hoặc rau cài răng lược, phẫu thuật viên cần thận trọng để không làm bong bánh rau bám dính, điều này thường đòi hỏi phải rạch thân tử cung ở vùng đáy. (Xem ‘Cắt tử cung’ ở dưới.)

Cắt tử cung trên cổ tử cung – Cắt tử cung trên cổ tử cung là một lựa chọn hợp lý trừ khi có chỉ định cụ thể cần phải cắt bỏ cổ tử cung. (Xem ‘Cắt tử cung toàn phần so với cắt tử cung trên cổ tử cung’ ở dưới.)

Vai trò hạn chế của catheter bóng động mạch – Tác giả không đặt catheter bóng động mạch tiền phẫu một cách thường quy trước các ca cắt tử cung hậu sản có kế hoạch, do có ít bằng chứng về lợi ích và lo ngại về các biến chứng. (Xem ‘Đặt catheter bóng động mạch chậu trong’ ở dưới.)

Các điểm mấu chốt trong phẫu thuật – Các điểm quan trọng trong quy trình phẫu thuật bao gồm (xem ‘Các điểm mấu chốt’ ở dưới):

• Trong tình trạng xuất huyết cấp cứu hoặc bệnh nhân không ổn định, việc kẹp các nguồn cấp máu cho tử cung được ưu tiên hơn so với việc phẫu thuật giải dính và chèn gạc (packing). Các cuống mạch có thể được kẹp và cắt nhanh, sau đó mới khâu lại sau.
• Khi bệnh nhân ổn định về huyết động, việc bộc lộ đầy đủ và kéo tử cung hợp lý sẽ giảm thiểu tổn thương mạch máu hoặc niệu quản.
• Việc xác định ranh giới giữa cổ tử cung và âm đạo có thể khó khăn do cổ tử cung giãn, xóa và mềm. Sử dụng các mũi khâu, clip hoặc kẹp vòng để “đánh dấu” cổ tử cung sẽ giúp giảm bớt khó khăn này. Trước khi cắt tử cung toàn phần theo kế hoạch, lỗ ngoài cổ tử cung có thể được đánh dấu bằng mũi khâu (nếu không có rau tiền đạo), hoặc đặt gạc đánh dấu (có kiểm đếm), que gạc, hoặc thiết bị đo nối tận-tận qua đường âm đạo để hỗ trợ nhận diện cổ tử cung và âm đạo trong lúc mổ.
• Nếu bàng quang không dễ dàng bóc tách khỏi cổ tử cung, nên mở bàng quang ở vùng vòm. Việc sờ và quan sát mặt sau bàng quang từ bên trong sẽ giúp dễ dàng tìm thấy mặt phẳng bóc tách giữa hai cơ quan này. Ngoài ra, cổ tử cung có thể dính chặt vào bàng quang (đặc biệt trong rau cài răng lược xuyên thành), do đó cần phải cắt bỏ một phần bàng quang. Cần hội chẩn với bác sĩ ung thư phụ khoa hoặc bác sĩ tiết niệu nếu phẫu thuật viên không có đủ kinh nghiệm về phẫu thuật bàng quang.
• Phải nỗ lực tối đa để nhận diện niệu quản và tránh thắt nhầm. Tuy nhiên, kiểm soát cầm máu quan trọng hơn việc bảo tồn niệu quản. Việc thắt một hoặc cả hai niệu quản có thể được xử lý trong một cuộc phẫu thuật sau đó, sau khi đã cầm máu thành công, đồng thời điều chỉnh được tình trạng rối loạn đông máu và giảm thể tích tuần hoàn.

Kế hoạch truyền máu – Cần chuẩn bị cho việc truyền máu khối lượng lớn và phòng tránh rối loạn đông máu. Khi không thể cầm máu bằng phẫu thuật, có thể cần phải chèn gạc vùng chậu, đóng tạm thời và chuyển bệnh nhân đến đơn vị hồi sức tích cực (ICU). Quá trình này thường nên được thực hiện với sự hỗ trợ của phẫu thuật viên ngoại tổng quát hoặc phẫu thuật viên chấn thương. (Xem ‘Chuẩn bị tiền phẫu’ và ‘Xuất huyết vùng chậu kéo dài’ ở dưới.)

Biến chứng – Các biến chứng chính của cắt tử cung giai đoạn quanh sinh bao gồm xuất huyết, tổn thương đường tiết niệu, rối loạn đông máu và nhiễm trùng. (Xem ‘Biến chứng’ ở dưới.)