TÓM TẮT
Tổng quan – Điều trị hoại tử xương không do chấn thương hiện vẫn còn nhiều tranh luận. Nếu phát hiện ở giai đoạn sớm, mục tiêu điều trị là bảo tồn khớp tự nhiên càng lâu càng tốt. Tuy nhiên, do hoại tử khớp háng thường tiến triển, phương pháp điều trị chính là can thiệp phẫu thuật, bao gồm phẫu thuật bảo tồn khớp (nếu có thể) hoặc thay khớp háng toàn phần (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới).
Nguyên tắc quản lý chung – Các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ quyết liệt trong điều trị hoại tử khớp háng không do chấn thương bao gồm: sự hiện diện (hoặc không) của các triệu chứng; kích thước và giai đoạn của tổn thương (bao gồm sự hiện diện và mức độ xẹp cấu trúc); và các bệnh lý đồng mắc của bệnh nhân (Xem ‘Nguyên tắc quản lý chung’ ở dưới).
Chúng tôi xác định vị trí bệnh và mức độ tổn thương xương thông qua phối hợp giữa X-quang quy ước và cộng hưởng từ (MRI) (Xem ‘Đánh giá vị trí và mức độ tổn thương’ ở dưới).
Có ba lựa chọn điều trị chính trong quản lý hoại tử xương bao gồm: điều trị hỗ trợ, phẫu thuật bảo tồn khớp (ví dụ: khoan giải áp và các biến thể, ghép xương) và thay khớp háng toàn phần khi đã xảy ra xẹp chỏm xương đùi tiến triển (Xem ‘Điều trị hỗ trợ’, ‘Các lựa chọn phẫu thuật’ và ‘Thay khớp háng toàn phần’ ở dưới).
Bệnh nhân không triệu chứng – Hoại tử xương ở khớp háng không gây triệu chứng thường được phát hiện tình cờ khi bệnh nhân có triệu chứng ở khớp háng đối diện. Hiện chưa có sự đồng thuận về phương pháp điều trị thích hợp cho những bệnh nhân hoại tử chỏm xương đùi không triệu chứng, đặc biệt là khi chưa có dấu hiệu xẹp chỏm xương đùi. Cách tiếp cận của chúng tôi trong quản lý các tổn thương không triệu chứng dựa trên kích thước tổn thương như sau (xem ‘Bệnh nhân không triệu chứng’ ở dưới):
- Tổn thương kích thước nhỏ (<15% chỏm xương đùi): Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi đề xuất điều trị hỗ trợ thay vì thực hiện bất kỳ hình thức phẫu thuật bảo tồn khớp nào (Khuyến cáo 2C). Phương pháp này chủ yếu dựa trên các dữ liệu quan sát cho thấy những tổn thương không triệu chứng chiếm dưới 15% diện tích chỏm xương đùi có thể tự hồi phục mà không cần can thiệp phẫu thuật.
- Tổn thương kích thước trung bình (15 đến 30% chỏm xương đùi): Chúng tôi đề xuất can thiệp phẫu thuật bảo tồn khớp như khoan giải áp (hoặc các biến thể) hoặc ghép xương thay vì điều trị hỗ trợ (Khuyến cáo 2C). Cơ sở cho phương pháp này dựa trên bằng chứng gián tiếp từ những bệnh nhân có triệu chứng với tổn thương kích thước trung bình, vốn có nguy cơ tiến triển thành xẹp chỏm cao hơn.
- Tổn thương kích thước lớn (>30% chỏm xương đùi): Chúng tôi quản lý bằng điều trị hỗ trợ cho đến khi xuất hiện triệu chứng. Những bệnh nhân này có khả năng cao sẽ tiến triển thành xẹp chỏm xương đùi và thường sẽ được điều trị bằng phẫu thuật thay khớp háng toàn phần.
Bệnh nhân có triệu chứng nhưng chưa xẹp chỏm xương đùi – Việc quản lý những bệnh nhân chưa có dấu hiệu xẹp chỏm xương đùi (ví dụ: giai đoạn I hoặc II theo phân loại ARCO – Association Research Circulation Osseous) chủ yếu dựa trên kích thước tổn thương và khả năng tiến triển thành xẹp chỏm (xem ‘Bệnh nhân có triệu chứng’ ở dưới):
- Tổn thương kích thước nhỏ đến trung bình, giai đoạn tiền xẹp: Chúng tôi đề xuất khoan giải áp (hoặc các biến thể) thay vì điều trị hỗ trợ hoặc ghép xương (Khuyến cáo 2C). Ở một số bệnh nhân, ghép xương có thể là một lựa chọn thay thế hợp lý cho khoan giải áp. Phương pháp phẫu thuật tối ưu để khoan giải áp (ví dụ: chỉ khoan giải áp đơn thuần hoặc kết hợp các biến thể) hiện vẫn chưa chắc chắn (Xem ‘Tổn thương kích thước nhỏ đến trung bình’ ở dưới).
- Tổn thương kích thước lớn, giai đoạn tiền xẹp: Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi thường không sử dụng liệu pháp bảo tồn khớp do nguy cơ xẹp chỏm cao và khả năng cao phải thay khớp háng toàn phần (Xem ‘Tổn thương kích thước lớn’ ở dưới).
Bệnh nhân có triệu chứng và đã xẹp chỏm xương đùi – Việc quản lý những bệnh nhân này chủ yếu dựa trên mức độ sụp của chỏm xương đùi (xem ‘Xẹp chỏm xương đùi’ ở dưới):
- Mức độ sụp <2 mm: Đối với các tổn thương sớm có triệu chứng với mức độ sụp dưới 2 mm (ví dụ: ARCO giai đoạn IIIA), chúng tôi đề xuất phẫu thuật ghép xương thay vì khoan giải áp hoặc thay khớp háng toàn phần (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Xẹp tối thiểu’ ở dưới).
- Xẹp tiến triển: Bệnh nhân có tình trạng xẹp tiến triển (ví dụ: ARCO giai đoạn IIIB hoặc IV) thường cần phẫu thuật thay khớp háng toàn phần vì các liệu pháp bảo tồn khớp không còn khả thi (Xem ‘Xẹp tiến triển’ ở dưới).
Các liệu pháp chưa được chứng minh – Một số lựa chọn đang trong giai đoạn nghiên cứu đã được sử dụng nhưng không cải thiện triệu chứng hoặc ngăn chặn sự tiến triển của bệnh một cách đáng tin cậy, bao gồm: bisphosphonates, liệu pháp statin, thuốc chống đông, thuốc giãn mạch, liệu pháp sốc sóng ngoài cơ thể (ESWT), kích thích điện/điện từ và oxy cao áp. Chúng tôi không khuyến cáo sử dụng bất kỳ liệu pháp nào trong số này trong quản lý thường quy bệnh hoại tử xương (Xem ‘Các liệu pháp chưa được chứng minh’ ở dưới).