Hen suyễn ở trẻ dưới 12 tuổi: Xử trí hen dai dẳng bằng các liệu pháp kiểm soát

TÓM TẮT

• Mục tiêu điều trị – Mục tiêu bao trùm là duy trì kiểm soát các triệu chứng hen và giảm tần suất các đợt cấp với liều thuốc thấp nhất và ít tác dụng phụ nhất. (Xem thêm ‘Mục tiêu điều trị’ ở dưới.)

• Đánh giá mức độ nặng – Mức độ nặng của hen được phân loại dựa trên tình trạng suy giảm chức năng hiện tại, bao gồm: các triệu chứng; mức độ sử dụng thuốc cắt cơn; đối với trẻ lớn hơn là kết quả thăm dò chức năng hô hấp; và nguy cơ xảy ra các đợt cấp trong tương lai cần điều trị bằng glucocorticoid toàn thân, như được trình bày trong các bảng (bảng 5A-B). (Xem thêm ‘Đánh giá mức độ nặng của hen’ ở dưới và “Hen ở trẻ em dưới 12 tuổi: Tổng quan về khởi đầu điều trị và theo dõi kiểm soát”.)

• Khởi đầu liệu pháp kiểm soát – Tiếp cận chung của chúng tôi khi khởi đầu liệu pháp kiểm soát như sau (bảng 5A-B) (xem ‘Khởi đầu liệu pháp kiểm soát’ ở dưới):

  • Hen dai dẳng mức độ nhẹ – Đối với trẻ <12 tuổi mắc hen dai dẳng mức độ nhẹ, chúng tôi đề nghị sử dụng glucocorticoid hít liều thấp hàng ngày (bảng 1) làm liệu pháp kiểm soát ban đầu (điều trị bậc 2) thay vì các liệu pháp khác (Khuyến cáo 2C). Các lựa chọn thay thế hợp lý là glucocorticoid hít liều thấp ngắt quãng, sử dụng bất cứ khi nào dùng thuốc cắt cơn beta-agonist tác dụng ngắn (SABA), hoặc thuốc kháng thụ thể leukotriene (LTRA) hàng ngày (bảng 2). (Xem thêm ‘Hen dai dẳng mức độ nhẹ’ ở dưới.)

  • Hen dai dẳng mức độ trung bình – Đối với trẻ ≤4 tuổi mắc hen dai dẳng mức độ trung bình, chúng tôi đề nghị sử dụng glucocorticoid hít liều trung bình hàng ngày hoặc glucocorticoid hít liều thấp phối hợp với thuốc kích thích beta-agonist tác dụng kéo dài (LABA) làm liệu pháp kiểm soát ban đầu (điều trị bậc 3) (Khuyến cáo 2C). Một lựa chọn thay thế hợp lý là dùng LTRA hàng ngày. (Xem thêm ‘Hen dai dẳng mức độ trung bình đến nặng’ ở dưới.)

    Đối với trẻ từ 5 đến 11 tuổi mắc hen dai dẳng mức độ trung bình, chúng tôi đề nghị phối hợp glucocorticoid hít liều thấp với LABA khởi phát nhanh thay vì các liệu pháp khác (Khuyến cáo 2C). Bình xịt phối hợp này cũng có thể được dùng để cắt các triệu chứng cấp. Các lựa chọn thay thế hợp lý cho liệu pháp kiểm soát bao gồm: glucocorticoid hít liều thấp phối hợp với LABA khởi phát chậm, glucocorticoid hít liều trung bình, hoặc glucocorticoid hít liều thấp phối hợp LTRA. (Xem thêm ‘Hen dai dẳng mức độ trung bình đến nặng’ ở dưới và “Hen ở trẻ em dưới 12 tuổi: Điều trị cắt cơn (cứu trợ) cho các triệu chứng cấp”, phần ‘Phối hợp glucocorticoid hít và beta-agonist’.)

  • Hen dai dẳng mức độ nặng – Đối với trẻ ≤4 tuổi mắc hen dai dẳng mức độ nặng, chúng tôi đề nghị sử dụng glucocorticoid hít liều cao hàng ngày hoặc glucocorticoid hít liều trung bình phối hợp với LABA làm liệu pháp kiểm soát ban đầu (điều trị bậc 4) thay vì các liệu pháp khác (Khuyến cáo 2C). Một lựa chọn thay thế hợp lý là glucocorticoid hít liều trung bình phối hợp LTRA hàng ngày. (Xem thêm ‘Hen dai dẳng mức độ trung bình đến nặng’ ở dưới.)

    Đối với trẻ từ 5 đến 11 tuổi mắc hen dai dẳng mức độ nặng, chúng tôi đề nghị phối hợp glucocorticoid hít liều trung bình với LABA khởi phát nhanh làm liệu pháp kiểm soát ban đầu (điều trị bậc 4) thay vì các liệu pháp khác (Khuyến cáo 2C). Các lựa chọn thay thế hợp lý bao gồm: glucocorticoid hít liều trung bình phối hợp LABA khởi phát chậm, glucocorticoid hít liều cao, hoặc glucocorticoid hít liều trung bình phối hợp LTRA. (Xem thêm ‘Hen dai dẳng mức độ trung bình đến nặng’ ở dưới và “Hen ở trẻ em dưới 12 tuổi: Điều trị cắt cơn (cứu trợ) cho các triệu chứng cấp”, phần ‘Phối hợp glucocorticoid hít và beta-agonist’.)

• Giáo dục bệnh nhân/người chăm sóc – Khi chỉ định glucocorticoid hít, việc hướng dẫn chi tiết cho người chăm sóc trẻ về cách sử dụng đúng hệ thống phân phối thuốc là vô cùng quan trọng. Cần thảo luận với người chăm sóc về các tác dụng phụ tiềm tàng của tất cả các loại thuốc. (Xem thêm ‘Giáo dục bệnh nhân/người chăm sóc’ ở dưới và “Sử dụng máy phun khí dung ở trẻ em”, “Sử dụng các thiết bị hít ở trẻ em”, “Các tác dụng phụ chính của glucocorticoid hít”, “Thuốc kháng leukotriene trong quản lý hen”, phần ‘Tác dụng không mong muốn’ và “Beta-agonist trong hen: Sử dụng cấp tính và dự phòng”, phần ‘Tác dụng không mong muốn’.)

• Điều chỉnh liệu pháp – Tình trạng kiểm soát hen cần được theo dõi thường xuyên (bảng 4A-B) và điều chỉnh liệu pháp kiểm soát khi cần thiết (bảng 5A-B). Cần xác định phác đồ dùng thuốc hiệu quả tối thiểu cho mỗi bệnh nhân, tuy nhiên phác đồ này có thể thay đổi theo thời gian. (Xem thêm ‘Đánh giá kiểm soát hen’, ‘Liệu pháp tăng bậc’, ‘Liệu pháp giảm bậc’ ở dưới và “Hen ở trẻ em dưới 12 tuổi: Tổng quan về khởi đầu điều trị và theo dõi kiểm soát”, phần ‘Theo dõi và điều chỉnh liều’ cùng “Tổng quan về quản lý hen ở trẻ em và người lớn”.)

• Liệu pháp tăng bậc – Nếu không đạt được kiểm soát hen (bảng 4A-B) dù đã sử dụng thuốc đúng cách và đều đặn, việc tăng bậc điều trị là phù hợp. Cần xác nhận kỹ thuật sử dụng thuốc đúng và sự tuân thủ điều trị trước khi tăng bậc. (Xem thêm ‘Liệu pháp tăng bậc’ ở dưới.)

  • Hen không kiểm soát tốt – Bệnh nhân không kiểm soát tốt trên phác đồ hiện tại thường được tăng lên một bậc. Một ngoại lệ là những bệnh nhân thất bại với glucocorticoid hít ngắt quãng ở bậc 2; đối với những trường hợp này, chúng tôi đề nghị chuyển sang glucocorticoid hít liều thấp hàng ngày thay vì tăng thẳng lên bậc 3 (Khuyến cáo 2C). Bệnh nhân nên được đánh giá lại sau 4 đến 6 tuần. Với những bệnh nhân không đáp ứng sau một lần tăng bậc, có thể thử một lựa chọn điều trị khác ở cùng bậc đó trước khi tăng lên bậc tiếp theo, trừ khi tình trạng kiểm soát rất kém.

  • Hen kiểm soát kém – Bệnh nhân kiểm soát rất kém có thể được tăng hai bậc điều trị thay vì một. Một số bệnh nhân kiểm soát rất kém cũng có thể cần một đợt ngắn glucocorticoid đường uống để đạt được sự kiểm soát hen.

• Hen nặng – Đối với trẻ ≤5 tuổi mắc hen nặng không kiểm soát được ở bậc 4, chúng tôi đề nghị dùng thử glucocorticoid hít liều cao phối hợp LABA hàng ngày (Khuyến cáo 2C). Các lựa chọn thay thế hợp lý bao gồm: glucocorticoid hít liều trung bình phối hợp LABA và LTRA, hoặc glucocorticoid hít liều cao phối hợp LTRA hàng ngày.

  Đối với trẻ từ 6 đến 11 tuổi mắc hen nặng không kiểm soát được ở bậc 4, chúng tôi đề nghị bổ sung tiotropium (thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài – bậc 5) vào phác đồ glucocorticoid hít liều trung bình phối hợp LABA hàng ngày thay vì các liệu pháp bổ sung khác (Khuyến cáo 2C). Các lựa chọn thay thế hợp lý là phối hợp glucocorticoid hít liều trung bình, LABA và LTRA, hoặc glucocorticoid hít liều cao phối hợp LABA hoặc LTRA. Các tác nhân sinh học như omalizumab (kháng immunoglobulin E [IgE]), mepolizumab và benralizumab (kháng interleukin [IL] 5), và dupilumab (kháng IL-4 và IL-13) thường được dành cho trẻ từ 6 tuổi trở lên không đáp ứng với việc bổ sung tiotropium. (Xem thêm ‘Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài (LAMA)’ và ‘Các tác nhân sinh học’ ở dưới.)

  Việc sử dụng glucocorticoid đường uống dài hạn được dành cho liệu pháp bậc 6 khi tất cả các liệu pháp khác đều thất bại do các tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến điều trị này. (Xem thêm ‘Glucocorticoid toàn thân’ ở dưới và “Các tác dụng phụ chính của glucocorticoid toàn thân”.)

• Liệu pháp giảm bậc – Việc cân nhắc giảm bậc điều trị được thực hiện khi tình trạng hen đã được kiểm soát tốt trong ít nhất 3 tháng. Các lựa chọn thuốc và tiếp cận tương tự như khi khởi đầu và tăng bậc điều trị. (Xem thêm ‘Liệu pháp giảm bậc’ ở dưới.)