Liệu pháp corticosteroid trước sinh nhằm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong hô hấp ở trẻ sơ sinh do sinh non

TÓM TẮT

Tác động lên kết cục sơ sinh – Liệu pháp corticosteroid trước sinh (ACS) trước 34 tuần thai giúp làm giảm khoảng 50% tỷ lệ mắc hội chứng suy hô hấp, xuất huyết não thất, viêm ruột hoại tử, nhiễm trùng huyết và tử vong sơ sinh. Những hiệu quả này không phân biệt theo giới tính hay chủng tộc; tuy nhiên, hiệu quả trong trường hợp đa thai hiện chưa rõ ràng do thiếu các dữ liệu chất lượng cao. Mối lo ngại về các tác hại dài hạn hiện ngày càng gia tăng. (Xem thêm ‘Bằng chứng về hiệu quả’, ‘Đa thai’ và ‘Bằng chứng về các tác hại tiềm tàng’ ở dưới.)

Tiếp cận điều trị từ 21 0/7 đến 22 6/7 tuần thai – Có thể cân nhắc sử dụng ACS ở tuổi thai này khi dự kiến sẽ sinh trong vòng 7 ngày tới và bệnh nhân mong muốn can thiệp hồi sức sơ sinh tích cực. Một khái niệm then chốt là ACS có thể mang lại lợi ích về tỷ lệ sống sót, nhưng nguy cơ mắc các bệnh tật dài hạn nghiêm trọng ở những trẻ sống sót là rất cao. Việc ra quyết định chia sẻ (shared decision-making) với sự tham gia của cha mẹ, bác sĩ sản khoa và bác sĩ sơ sinh là đặc biệt quan trọng ở giai đoạn tuổi thai này. (Xem thêm ’22 0/7 đến 22 6/7 tuần’ ở dưới.)

Tiếp cận điều trị từ 23 0/7 đến 33 6/7 tuần thai

• Đối tượng chỉ định – Với những lợi ích mà ACS mang lại, chúng tôi khuyến cáo sử dụng ACS cho thai phụ từ 23 0/7 đến 33 6/7 tuần thai có nguy cơ sinh non cao trong vòng 1 đến 7 ngày tới (Khuyến cáo 1A). Trong thực hành lâm sàng, chúng tôi giới hạn việc dùng liệu trình ACS đầu tiên cho những bệnh nhân vỡ ối, bệnh nhân đang dùng thuốc giãn tử cung để điều trị chuyển dạ tiền sản, hoặc những trường hợp dự kiến sẽ phải sinh trong vòng 7 ngày tới vì chỉ định từ mẹ hoặc thai nhi. Việc nhập viện trước sinh không nhất thiết đồng nghĩa với việc phải dùng ACS. Tiếp cận này giúp giảm thiểu nhu cầu sử dụng liệu pháp cứu vãn (liều nhắc), đồng thời vẫn đảm bảo hầu hết bệnh nhân được dùng ACS trước khi sinh non.
• Liều dùng – Một liệu trình ACS bao gồm betamethasone dạng hỗn dịch 12 mg tiêm bắp mỗi 24 giờ trong 2 liều hoặc dexamethasone 6 mg tiêm bắp mỗi 12 giờ trong 4 liều. (Xem thêm ‘Lựa chọn thuốc, liều dùng và tác dụng phụ’ ở dưới.)
• Ảnh hưởng của thời điểm dùng thuốc đối với kết cục – Các dữ liệu quan sát cho thấy lợi ích đối với trẻ sơ sinh bắt đầu xuất hiện trong vòng vài giờ sau khi dùng ACS. Hiệu quả tối đa đạt được khi việc sinh diễn ra từ 1 đến 7 ngày sau liều ACS đầu tiên. Hiệu quả sẽ không đầy đủ nếu sinh trước 24 giờ sau khi dùng thuốc và có xu hướng giảm dần sau 7 ngày. (Xem thêm ‘Thời điểm trước khi sinh’ ở dưới.)
• Ngưỡng tuổi thai tối thiểu để chỉ định – Chúng tôi cân nhắc khoảng 23 0/7 tuần thai là giới hạn dưới để dùng ACS vì dưới tuổi thai này, số lượng phế nang nguyên thủy hiện diện rất ít. Việc dùng thuốc sớm hơn vào tuần thứ 22 là hợp lý nếu có kế hoạch can thiệp sơ sinh tích cực sau khi đã tư vấn kỹ lưỡng về giới hạn khả năng sống sót của thai nhi. (Xem thêm ‘Đối tượng dùng liệu trình ACS đầu tiên theo tuổi thai’ và ’23 0/7 đến 33 6/7 tuần’ ở dưới.)

Tiếp cận điều trị từ 34 0/7 tuần thai trở lên – Trong thực hành sản khoa hiện nay tại Hoa Kỳ, những bệnh nhân sinh từ 34 0/7 đến 38 6/7 tuần thai do chỉ định sản khoa thường được cho sinh mà không cần chọc ối để đánh giá độ trưởng thành của phổi thai nhi. Tiếp cận dưới đây phản ánh mối quan ngại của chúng tôi rằng việc sử dụng ACS rộng rãi từ 34 0/7 tuần trở lên sẽ dẫn đến điều trị cho nhiều trường hợp không mang lại lợi ích hoặc chỉ mang lại lợi ích lâm sàng khiêm tốn (tránh nhập đơn vị hồi sức tích cực sơ sinh NICU do các vấn đề hô hấp nhẹ thoáng qua), trong khi lại khiến thai nhi đối mặt với những nguy cơ dài hạn của steroid, đặc biệt là kết cục phát triển thần kinh bất lợi. (Xem thêm ’34 0/7 tuần trở lên’ và ‘Tác hại dài hạn’ ở dưới.)

• Mổ lấy thai chủ động từ 37 tuần trở lên – Đối với những bệnh nhân có lịch mổ lấy thai từ 37 tuần trở lên, chúng tôi đề nghị không sử dụng liệu trình ACS (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘≥37 tuần’ ở dưới.)
• Mổ lấy thai chủ động từ 34 0/7 đến 36 6/7 tuần – Đối với những bệnh nhân có lịch mổ lấy thai trong vòng 7 ngày tới ở tuổi thai 34 0/7 đến 36 6/7 tuần, chúng tôi đề xuất thảo luận với bệnh nhân về việc dùng ACS trước khi sinh để xem xét các giá trị và nguyện vọng của họ. Có sự đồng thuận rằng không có chỉ định dùng các liệu trình steroid lặp lại ở tuổi thai này. Với những bệnh nhân chưa từng dùng steroid, các dữ liệu về lợi ích tiềm năng và tác hại dài hạn của liệu trình đầu tiên sẽ được thảo luận thông qua phương pháp ra quyết định chia sẻ; một số bệnh nhân có thể chọn dùng một liệu trình steroid trước khi mổ lấy thai theo kế hoạch. (Xem thêm ’34 0/7 tuần trở lên’ ở dưới.)

Sinh ngả âm đạo từ 34 0/7 đến 36 6/7 tuần

• Không chắc chắn sinh trong vòng 7 ngày – Đối với những bệnh nhân từ 34 0/7 đến 36 6/7 tuần mà nguy cơ sinh trong vòng 7 ngày không rõ ràng (ví dụ: dọa sinh non), chúng tôi khuyến cáo không dùng steroid (Khuyến cáo 1C). Việc dùng thuốc có thể gây hại dài hạn mà không mang lại lợi ích nếu bệnh nhân không sinh non. Quan trọng là, một tỷ lệ lớn bệnh nhân dọa sinh non không sinh trong vòng 7 ngày, thời điểm mà tác dụng của steroid đạt mức tối ưu. (Xem thêm ’34 0/7 tuần trở lên’ ở dưới.)
• Có khả năng sinh trong vòng 7 ngày – Đối với những bệnh nhân từ 34 0/7 đến 36 6/7 tuần dự kiến sinh ngả âm đạo trong vòng 7 ngày (ví dụ: khởi phát chuyển dạ chủ động, chuyển dạ tiền sản với sự thay đổi cổ tử cung đáng kể, vỡ ối sớm tiền sản), chúng tôi đề nghị không dùng ACS vì các vấn đề hô hấp sơ sinh được mô tả trong thử nghiệm ALPS ít gặp hơn sau chuyển dạ và sinh ngả âm đạo so với mổ lấy thai chủ động (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ’34 0/7 tuần trở lên’ ở dưới.)

Sử dụng các liệu trình lặp lại (cứu vãn hoặc liều nhắc) cho bệnh nhân không sinh sau liệu trình đầu tiên – Việc thiếu các dữ liệu dài hạn và nhất quán khiến chúng tôi không thể đưa ra khuyến cáo mạnh mẽ về số lượng liệu trình an toàn cho thai nhi, khoảng thời gian phù hợp giữa các liệu trình, liều tối ưu cho các liệu trình lặp lại, hoặc những hệ lụy đầy đủ của phương pháp chỉ dùng một liệu trình duy nhất. Do tiềm năng gây hại dài hạn của ACS, đặc biệt là khi dùng lặp lại (xem ‘Bằng chứng về các tác hại tiềm tàng’ ở dưới):

• Chúng tôi đề xuất liệu pháp cứu vãn (liều nhắc) chỉ khi: bệnh nhân được đánh giá lâm sàng có nguy cơ sinh cao trong 7 ngày tới, đã quá hai tuần kể từ liệu trình ACS đầu tiên, tuổi thai khi dùng liệu trình đầu tiên ≤ 28 tuần và màng ối còn nguyên (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Sử dụng ACS cứu vãn (liều nhắc)’ ở dưới.)
• Chúng tôi cũng đề xuất những bác sĩ lựa chọn dùng liệu pháp cứu vãn nên dùng một liều 12 mg betamethasone thay vì hai liều và giới hạn điều trị trong một liều bổ sung này (Khuyến cáo 2C) trước 34 tuần thai. Một liều đơn lẻ cho thấy có hiệu quả và có thể giảm thiểu các biến chứng liên quan đến steroid; tuy nhiên, liệu trình hai liều vẫn có thể chấp nhận được. Không khuyến cáo dùng quá một liều hoặc một liệu trình cứu vãn trong một lần mang thai. Bệnh nhân cần được thông báo về các tác dụng phụ tiềm tàng. (Xem thêm ‘Sử dụng ACS cứu vãn (liều nhắc)’ ở dưới.)

Cơ chế tác dụng – ACS cải thiện chức năng phổi sơ sinh bằng cách thúc đẩy những thay đổi về mặt trưởng thành của cấu trúc phổi và kích thích các enzyme phổi tham gia vào chức năng hô hấp. (Xem thêm ‘Cơ chế tác dụng’ ở dưới.)