Viêm thanh khí phế quản cấp (Croup): Xử trí

TÓM TẮT

Đánh giá mức độ nặng – Việc xử trí trẻ viêm thanh quản cấp (croup) bắt đầu bằng bước đánh giá mức độ nặng (Bảng 1) (công cụ tính toán 1). Quá trình này có thể thực hiện thông qua phân loại bệnh nhân qua điện thoại, khám từ xa, hoặc thăm khám trực tiếp tại phòng khám hoặc khoa cấp cứu (ED). Nếu phát hiện các dấu hiệu đáng ngại khi phân loại qua điện thoại hoặc khám từ xa (ví dụ: tiếng rít khi nằm yên, có bất thường đường thở từ trước, tiền sử từng bị croup mức độ trung bình đến nặng, các bệnh lý nền dễ dẫn đến suy hô hấp, triệu chứng tiến triển nhanh, không dung nạp dịch, triệu chứng kéo dài hoặc diễn tiến không điển hình), trẻ cần được đưa đến phòng khám hoặc khoa cấp cứu ngay (Sơ đồ 2). (Xem thêm phần ‘Đánh giá mức độ nặng’ và ‘Phân loại qua điện thoại hoặc khám từ xa’ ở dưới.)

Xử trí croup mức độ nhẹ

Điều trị tại nhà – Trẻ có triệu chứng nhẹ (tức là không có tiếng rít khi nằm yên và không có dấu hiệu suy hô hấp) có thể được quản lý tại nhà. Cha mẹ/người chăm sóc cần được hướng dẫn cách chăm sóc hỗ trợ (hạ sốt và khuyến khích uống nhiều nước) cũng như các dấu hiệu cần đưa trẻ đi khám y tế. (Xem thêm phần ‘Điều trị tại nhà’ ở dưới.)

Điều trị ngoại trú – Đối với trẻ viêm thanh quản cấp mức độ nhẹ được thăm khám tại phòng khám hoặc khoa cấp cứu, chúng tôi đề xuất sử dụng một liều đơn dexamethasone hoặc prednisolone thay vì chỉ chăm sóc hỗ trợ đơn thuần (Sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2B). Trong trường hợp này, liều dexamethasone phù hợp là 0,15 đến 0,6 mg/kg (tối đa 16 mg) đường uống. Prednisolone được dùng đường uống với liều 1 mg/kg. Việc chỉ chăm sóc hỗ trợ đơn thuần cũng là một lựa chọn thay thế hợp lý. (Xem thêm phần ‘Điều trị ngoại trú’ và ‘Glucocorticoid’ ở dưới.)

Xử trí croup mức độ trung bình đến nặng – Trẻ viêm thanh quản cấp mức độ trung bình (có tiếng rít khi nằm yên kèm co kéo cơ hô hấp mức độ nhẹ đến trung bình) cần được đánh giá tại phòng khám hoặc khoa cấp cứu; những trẻ mức độ nặng (tiếng rít khi nằm yên kèm co kéo cơ hô hấp rõ rệt, suy hô hấp đáng kể hoặc kích động) cần được đánh giá tại khoa cấp cứu (Sơ đồ 1). Ở trẻ mức độ nặng, tình trạng kích động và quấy khóc có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tắc nghẽn đường thở. Cha mẹ/người chăm sóc nên được khuyến khích ôm ấp và an ủi trẻ để giảm thiểu kích động. (Xem thêm phần ‘Croup mức độ trung bình đến nặng’ ở dưới.)

Đối với trẻ viêm thanh quản cấp mức độ trung bình hoặc nặng, chúng tôi khuyến cáo điều trị ban đầu bằng epinephrine khí dung kết hợp với một liều đơn glucocorticoid thay vì chỉ dùng một trong hai loại thuốc hoặc chỉ chăm sóc hỗ trợ (Khuyến cáo 1B). (Xem thêm phần ‘Điều trị ban đầu’, ‘Glucocorticoid’ và ‘Epinephrine khí dung’ ở dưới.)

Dexamethasone – Chúng tôi đề xuất sử dụng dexamethasone hơn là các glucocorticoid khác trong điều trị croup mức độ trung bình đến nặng (Khuyến cáo 2C). Dexamethasone được ưu tiên vì có tác dụng kéo dài và là thuốc được nghiên cứu sâu rộng nhất trong điều trị croup. Liều dùng là 0,6 mg/kg (tối đa 16 mg) đường uống, tiêm tĩnh mạch (IV) hoặc tiêm bắp (IM) (ưu tiên đường uống nếu có thể). (Xem thêm phần ‘Điều trị ban đầu’ và ‘Glucocorticoid’ ở dưới.)

Epinephrine khí dung – Liều dùng epinephrine khí dung tùy thuộc vào chế phẩm sử dụng:

• Racemic epinephrine: dùng liều 0,05 mL/kg (tối đa 0,5 mL) dung dịch 2,25%, pha loãng với nước muối sinh lý để đạt tổng thể tích 3 mL.
• L-epinephrine: dùng liều 0,5 mL/kg (tối đa 5 mL) dung dịch 1 mg/mL.

Trong cả hai trường hợp, thuốc được dùng qua máy khí dung trong 5 đến 15 phút. Việc lựa chọn chế phẩm nào tùy thuộc vào sự sẵn có và phác đồ của cơ sở y tế. Epinephrine khí dung có thể được lặp lại mỗi 15 đến 20 phút. Nếu phải dùng từ ba liều trở lên trong vòng 2 đến 3 giờ, cần bắt đầu theo dõi tim mạch chặt chẽ nếu chưa thực hiện. (Xem thêm phần ‘Điều trị ban đầu’ và ‘Epinephrine khí dung’ ở dưới.)

Chăm sóc hỗ trợ – Chăm sóc hỗ trợ bao gồm thuốc hạ sốt, bù dịch (đường uống nếu trẻ dung nạp được hoặc đường tĩnh mạch nếu tình trạng hô hấp không cho phép uống), và cung cấp oxy hoặc khí ẩm khi cần thiết. (Xem thêm phần ‘Chăm sóc hỗ trợ’ ở dưới.)

Theo dõi và định hướng xử trí – Trẻ cần được theo dõi từ hai đến bốn giờ sau khi dùng epinephrine khí dung. Những trẻ cải thiện có thể được cho xuất viện về nhà. Trẻ có triệu chứng kéo dài hoặc nặng lên trong thời gian theo dõi sau một đến hai liều epinephrine khí dung cần được nhập viện (Sơ đồ 1). (Xem thêm phần ‘Xuất viện’ và ‘Chỉ định nhập viện’ ở dưới.)

Quản lý nội trú – Việc xử trí trẻ nhập viện vì viêm thanh quản cấp bao gồm (xem thêm ‘Quản lý nội trú’ ở dưới):

• Tiếp tục chăm sóc hỗ trợ, truyền dịch tĩnh mạch và hạ sốt khi cần. (Xem thêm ‘Chăm sóc hỗ trợ’ ở dưới.)
• Theo dõi sát tình trạng suy hô hấp tiến triển. (Xem thêm ‘Theo dõi’ ở dưới.)
• Lặp lại các liều epinephrine khí dung nếu triệu chứng croup mức độ trung bình đến nặng tái xuất hiện (ví dụ: tiếng rít khi nằm yên). (Xem thêm ‘Epinephrine khí dung’ ở dưới.)
• Hỗ trợ hô hấp bổ sung bằng khí ẩm, oxy hoặc các biện pháp hỗ trợ hô hấp nâng cao tùy theo tình trạng giảm oxy máu và công thở. (Xem thêm ‘Chăm sóc hô hấp’ ở dưới.)

Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi đề xuất không sử dụng thường quy các liều glucocorticoid lặp lại (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, việc dùng liều lặp lại là hợp lý đối với một số ít trẻ có triệu chứng kéo dài. (Xem thêm phần ‘Liều glucocorticoid lặp lại’ ở dưới.)

Triệu chứng kéo dài hoặc tái phát – Những trẻ có triệu chứng trung bình đến nặng kéo dài hơn vài ngày hoặc các đợt croup tái phát không đi kèm với các biểu hiện của nhiễm siêu vi khác (không sốt và/hoặc không chảy nước mũi) cần được thăm dò để tìm các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường hô hấp trên khác. (Xem thêm phần ‘Diễn tiến không điển hình’, ‘Triệu chứng tái phát’ và “Croup: Đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”, phần ‘Chẩn đoán phân biệt’.)

Theo dõi sau điều trị – Hầu hết trẻ viêm thanh quản cấp đều hồi phục thuận lợi. Những trẻ đã dùng epinephrine khí dung, có thời gian thăm khám ngoại trú kéo dài (tại phòng khám, trung tâm cấp cứu hoặc khoa cấp cứu), hoặc đã nhập viện cần được hẹn tái khám với bác sĩ chăm sóc chính trong vòng 24 giờ sau khi xuất viện hoặc sớm nhất có thể. (Xem thêm phần ‘Theo dõi sau điều trị’ và ‘Tiên lượng’ ở dưới.)