TÓM TẮT
Chỉ định nhập viện – Các chỉ định nhập viện có thể bao gồm (xem ‘Chỉ định nhập viện’ ở dưới):
- Vẻ mặt bệnh nặng hoặc có dấu hiệu viêm não (ví dụ: thay đổi hoặc suy giảm trạng thái tâm thần, bất thường thần kinh khu trú, co giật)
- Cần điều trị kháng vi sinh vật theo kinh nghiệm
- Cần truyền dịch tĩnh mạch hoặc kiểm soát đau tích cực
- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch
- Trẻ dưới 1 tuổi
Chăm sóc hỗ trợ – Chăm sóc hỗ trợ cho trẻ viêm màng não do virus có thể bao gồm (xem ‘Chăm sóc hỗ trợ’ ở dưới):
- Nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh, ánh sáng dịu
- Sử dụng acetaminophen và/hoặc ibuprofen để giảm đau đầu, đau nhức và hạ sốt
- Liệu pháp truyền dịch tĩnh mạch nếu trẻ ăn uống kém và/hoặc nôn kéo dài dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn
Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm – Viêm màng não do virus có thể được nghi ngờ dựa trên dữ liệu dịch tễ học, các đặc điểm lâm sàng và kết quả xét nghiệm dịch não tủy (CSF) ban đầu (bảng 1). Kết quả đánh giá ban đầu được dùng để xác định khả năng viêm màng não do vi khuẩn, từ đó làm cơ sở cho quyết định điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm trong khi chờ kết quả nuôi cấy vi khuẩn và xét nghiệm PCR (sơ đồ 1) (xem ‘Đánh giá nguy cơ viêm màng não do vi khuẩn’ ở dưới):
Nguy cơ viêm màng não do vi khuẩn rất thấp – Đối với hầu hết trẻ nghi ngờ viêm màng não do virus được đánh giá là có nguy cơ viêm màng não do vi khuẩn rất thấp (sơ đồ 1), chúng tôi đề xuất chỉ chăm sóc hỗ trợ thay vì điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm (Khuyến cáo 2C), với điều kiện:
- Khám lâm sàng cho kết quả an tâm (bao gồm các dấu hiệu sinh tồn ổn định)
- Các triệu chứng cải thiện sau chọc dò thắt lưng (LP), hoặc sau khi dùng thuốc hạ sốt/giảm đau và truyền dịch
- Không nghi ngờ viêm màng não do ve hoặc bệnh Lyme
- Đảm bảo được theo dõi đầy đủ (trong vòng 24 giờ đối với hầu hết các trường hợp)
Nếu bất kỳ điều kiện nào trên không được đáp ứng, quyết định điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm sẽ được cá thể hóa dựa trên tuổi, tình trạng lâm sàng của trẻ, mùa trong năm, tiền sử tiếp xúc, kết quả đánh giá ban đầu và khả năng theo dõi. Vì hậu quả nghiêm trọng của việc chậm trễ điều trị viêm màng não do vi khuẩn, ngưỡng để bắt đầu liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm nên ở mức tương đối thấp. (Xem ‘Nguy cơ rất thấp’ ở dưới.)
Nguy cơ viêm màng não do vi khuẩn KHÔNG thấp – Những trẻ có nguy cơ viêm màng não do vi khuẩn không thấp cần được nhập viện và điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, như tóm tắt trong bảng (bảng 3) và được thảo luận riêng. (Xem “Viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ trên một tháng tuổi: Điều trị và tiên lượng”, mục ‘Liệu pháp theo kinh nghiệm’.)
Thời gian điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm – Đối với những trẻ có triệu chứng cải thiện, liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm thường được ngừng khi kết quả nuôi cấy vi khuẩn âm tính sau 24 đến 48 giờ và/hoặc khi có chẩn đoán thay thế. (Xem ‘Thời gian điều trị kháng sinh’ ở dưới.)
Acyclovir theo kinh nghiệm – Hầu hết trẻ viêm màng não do virus không cần điều trị thuốc kháng virus theo kinh nghiệm trong khi chờ kết quả xét nghiệm PCR. Liệu pháp acyclovir theo kinh nghiệm chỉ giới hạn trong các trường hợp sau, được thảo luận chi tiết hơn ở phần riêng (xem ‘Acyclovir theo kinh nghiệm’ ở dưới):
- Trẻ có các dấu hiệu lâm sàng của viêm não (ví dụ: dấu hiệu thần kinh khu trú, suy giảm hoặc thay đổi trạng thái tâm thần, co giật, kết quả chẩn đoán hình ảnh thần kinh bất thường hoặc điện não đồ bất thường) (xem “Viêm não virus cấp tính ở trẻ em: Điều trị và phòng ngừa”, mục ‘Acyclovir theo kinh nghiệm’)
- Trẻ sơ sinh nghi ngờ nhiễm virus herpes simplex (HSV) (xem “Nhiễm virus herpes simplex (HSV) sơ sinh: Quản lý và phòng ngừa”, mục ‘Liệu pháp kháng virus ban đầu’)
- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch có khả năng nguyên nhân do HSV hoặc virus varicella-zoster (xem “Viêm não do virus herpes simplex type 1”, mục ‘Điều trị’)
Liệu pháp kháng virus đặc hiệu – Ngoại trừ HSV, hầu hết các trường hợp viêm màng não do virus đã xác định được điều trị bằng chăm sóc hỗ trợ, và vai trò của liệu pháp kháng virus đặc hiệu là hạn chế. Các cân nhắc cho từng nguyên nhân virus cụ thể được thảo luận ở trên. (Xem ‘Điều trị các nguyên nhân do virus cụ thể’ ở dưới.)
Diễn tiến dự kiến – Đối với hầu hết trẻ viêm màng não do các tác nhân virus phổ biến (như enterovirus [EV], human parechovirus [HPeV]), các triệu chứng thường bắt đầu cải thiện trong vòng vài ngày. Thời gian kéo dài triệu chứng thường dưới một tuần; nhiều bệnh nhân báo cáo cải thiện lâm sàng sau khi chọc dò thắt lưng (LP). Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể than phiền về tình trạng mệt mỏi, kém tập trung, yếu và/hoặc phối hợp vận động và thăng bằng kém trong vài tuần sau giai đoạn cấp tính. Di chứng thần kinh lâu dài sau viêm màng não do EV là hiếm gặp. Trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sinh non và bệnh nhân suy giảm miễn dịch, có nguy cơ nhiễm EV và HPeV toàn thân nghiêm trọng, có thể dẫn đến tỷ lệ bệnh tật và tử vong đáng kể. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)
Đánh giá các triệu chứng kéo dài – Nếu một trẻ được chẩn đoán viêm màng não vô khuẩn nghi do virus nhưng sau đó các triệu chứng nặng lên hoặc kéo dài, cần xem xét các nguyên nhân không do virus (bảng 5). Có thể cần phải đánh giá bổ sung. (Xem ‘Đánh giá các triệu chứng kéo dài’ ở dưới và “Viêm màng não do virus ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, mục ‘Chẩn đoán phân biệt’.)