TÓM TẮT
Tổng quan nhanh và xử trí ban đầu – Viêm nắp thanh quản (viêm thượng thanh quản) là tình trạng viêm nắp thanh quản và các cấu trúc thượng thanh quản lân cận (hình 3). Bảng tóm tắt về nhận diện và xử trí viêm nắp thanh quản được cung cấp trong bảng (bảng 1). Phác đồ xử trí ban đầu cho đường thở được trình bày tại (phác đồ 1). Đối với những bệnh nhân có dấu hiệu tắc nghẽn đường thở hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn, việc kiểm soát đường thở phải được thực hiện trước khi tiến hành đánh giá chẩn đoán. (Xem phần ‘Định nghĩa’ ở dưới.)
Hội chẩn chuyên gia đường thở – Bất kể mức độ nghiêm trọng biểu hiện ra ngoài tại thời điểm chẩn đoán, tình trạng của bệnh nhân viêm nắp thanh quản có thể diễn tiến xấu nhanh chóng; cần kích hoạt ngay lập tức việc hội chẩn với các chuyên gia có kỹ năng quản lý đường thở (ví dụ: bác sĩ gây mê, bác sĩ hồi sức tích cực, bác sĩ tai mũi họng) hoặc đội cấp cứu đường thở khó nếu có. (Xem phần ‘Xử trí đường thở ngay lập tức và hội chẩn chuyên gia đường thở’ ở dưới.)
Trường hợp không duy trì được đường thở – Đối với những bệnh nhân không tự duy trì được đường thở, biểu hiện qua tình trạng chảy nước dãi, tư thế “ngửi” (sniffing) (hình 2), tư thế “kiềng ba chân” (tripod) (hình 1) và suy hô hấp nặng, bác sĩ trước hết nên tiến hành thông khí bằng bóng-mặt nạ (BVM) với oxy 100%. (Xem phần ‘Thông khí bằng bóng-mặt nạ’ ở dưới.)
Các can thiệp tiếp theo phụ thuộc vào mức độ oxy hóa khi thông khí bằng BVM (xem phần ‘Bệnh nhân không thể duy trì đường thở’ ở dưới):
- Nếu thông khí BVM, dù đã thực hiện đúng kỹ thuật tối ưu, vẫn không duy trì được nồng độ oxy (ví dụ: SpO2 dưới 88-89% hoặc giảm nhanh), hãy tiến hành đặt nội khí quản qua đường miệng ngay lập tức và chuẩn bị thiết lập đường thở ngoại khoa theo phác đồ xử trí đường thở khó cải biên (phác đồ 1). Một lần thử đặt nội khí quản bằng đèn soi thanh quản trực tiếp hoặc đèn soi thanh quản video nên được thực hiện trước, nhưng không được làm trì hoãn việc mở đường thở ngoại khoa. Không cố gắng đặt các thiết bị đường thở thượng thanh quản (ví dụ: mặt nạ thanh quản). (Xem “Tiếp cận đường thở khó ở người lớn trong cấp cứu và hồi sức tích cực”, phần ‘Phác đồ và tiếp cận đường thở khó’.)
- Phương pháp ưu tiên để thiết lập đường thở ngoại khoa cấp cứu phụ thuộc vào độ tuổi bệnh nhân:
- Trẻ em dưới 12 tuổi: thực hiện mở màng nhẫn giáp bằng kim (hình 1 và bảng 2).
- Bệnh nhân lớn tuổi hơn: thực hiện mở màng nhẫn giáp ngoại khoa bằng kỹ thuật Seldinger (hình 8) hoặc kỹ thuật mở màng nhẫn giáp chuẩn hoặc nhanh theo mô tả riêng. (Xem “Mở màng nhẫn giáp cấp cứu”, phần ‘Kỹ thuật mở truyền thống’ và “Mở màng nhẫn giáp cấp cứu”.)
- Nếu thông khí BVM duy trì được nồng độ oxy, bệnh nhân nên được đặt nội khí quản bởi người có năng lực chuyên môn cao nhất. Nếu có thể, bệnh nhân nên được đặt nội khí quản tại phòng mổ với sự hiện diện của bác sĩ tai mũi họng. (Xem phần ‘Duy trì được nồng độ oxy’ ở dưới.)
Trường hợp duy trì được đường thở – Nếu bệnh nhân tự duy trì được đường thở, hãy cho thở oxy làm ẩm bổ sung. Ở trẻ nhỏ (ví dụ: <6 tuổi), tránh làm tăng lo âu bằng cách cho trẻ ngồi ở tư thế thoải mái trong lòng cha mẹ, và tránh tất cả các thủ thuật gây đau vì chúng có thể gây lo lắng hoặc khóc, dẫn đến tắc nghẽn đường thở đột ngột. Việc quản lý đường thở tiếp theo chủ yếu dựa trên độ tuổi (xem phần ‘Bệnh nhân duy trì được đường thở’ ở dưới):
- Chúng tôi đề xuất trẻ em dưới 6 tuổi nên được đặt nội khí quản sớm, ngay cả khi không có suy hô hấp nặng (Khuyến cáo 2C). Khi có thể, thủ thuật này nên được thực hiện trong phòng mổ bởi bác sĩ gây mê hoặc bác sĩ có chuyên môn tương đương, với sự hỗ trợ của bác sĩ tai mũi họng để thực hiện nội soi thanh quản cứng hoặc mở đường thở ngoại khoa cấp cứu khi cần thiết. Một số chuyên gia hồi sức nhi khoa giàu kinh nghiệm làm việc tại các trung tâm có chuyên gia đường thở trực 24/24 có thể lựa chọn theo dõi bệnh nhân tại đơn vị hồi sức tích cực nhi mà không cần đặt nội khí quản.
- Đối với trẻ từ 6 tuổi trở lên bị viêm nắp thanh quản nhiễm trùng nhưng suy hô hấp nhẹ, quyết định đặt nội khí quản hay theo dõi cần được cá thể hóa. Những trẻ khỏe mạnh, trạng thái không nhiễm độc, đã được tiêm phòng Haemophilus influenzae tuýp b, đường thở bình thường và mức độ tắc nghẽn đường thở <50% khi soi trực tiếp là đối tượng có thể theo dõi tại đơn vị hồi sức tích cực mà không cần đặt nội khí quản.
- Người lớn không bị suy hô hấp nặng và mức độ tắc nghẽn lòng thanh quản <50% có thể được theo dõi sát ban đầu tại đơn vị hồi sức tích cực mà chưa cần đặt đường thở nhân tạo.
Đánh giá và điều trị tiếp theo – Khi có thể, nên thực hiện cấy máu và cấy nắp thanh quản (đối với bệnh nhân đã đặt nội khí quản) trước khi dùng kháng sinh. Chúng tôi đề xuất bệnh nhân viêm nắp thanh quản điều trị phối hợp một cephalosporin thế hệ 3 (ví dụ: ceftriaxone hoặc cefotaxime) VÀ một thuốc kháng tụ cầu có tác dụng với MRSA (ví dụ: vancomycin hoặc tùy theo tỷ lệ lưu hành và độ nhạy cảm của các chủng MRSA tại địa phương) (bảng 4) trong 7 đến 10 ngày, tùy thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân (Khuyến cáo 2C). Sau khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ, phác đồ nên được điều chỉnh để đạt hiệu quả tối ưu đối với vi khuẩn phân lập được. (Xem phần ‘Liệu pháp kháng khuẩn’ ở dưới.)
Chăm sóc duy trì – Tất cả bệnh nhân viêm nắp thanh quản cần được theo dõi tại đơn vị hồi sức tích cực (ICU). Trẻ em cần được chăm sóc tại đơn vị hồi sức tích cực nhi (PICU). Việc thăm khám vùng thượng thanh quản hàng ngày là cần thiết để đánh giá đáp ứng điều trị, tìm kiếm biến chứng (ví dụ: áp xe nắp thanh quản) và theo dõi tắc nghẽn đường thở muộn (ở những bệnh nhân không đặt đường thở nhân tạo). Những bệnh nhân được đặt nội khí quản trong quá trình điều trị viêm nắp thanh quản cần được chăm sóc hô hấp và hút đờm dãi tỉ mỉ. Tuyệt đối tránh để rút nội khí quản ngoài ý muốn. (Xem phần ‘Chăm sóc duy trì’ ở dưới.)
Tiêu chuẩn để rút nội khí quản theo kế hoạch bao gồm: hết sưng nề nắp thanh quản/thượng thanh quản (xác định qua nội soi thanh quản), và/hoặc có hiện tượng rò khí quanh ống nội khí quản, hết sốt và bệnh nhân có thể nuốt thoải mái. (Xem phần ‘Chăm sóc duy trì’ ở dưới.)
Tình trạng sưng nề nắp thanh quản thường cải thiện sau 2 đến 3 ngày điều trị kháng sinh đối với viêm nắp thanh quản do Haemophilus influenzae tuýp b (Hib). Diễn tiến kéo dài hơn thường gặp ở các nguyên nhân khác ngoài Hib (bảng 5). Nếu sưng nề nắp thanh quản kéo dài quá 72 giờ, cần đánh giá cụ thể từng trường hợp, lưu ý các nguyên nhân sau (xem phần ‘Chăm sóc duy trì’ ở dưới):
- Phác đồ kháng sinh có thể không hiệu quả
- Hình thành áp xe nắp thanh quản hoặc các biến chứng khác
- Diễn tiến lâm sàng chậm hơn, phù hợp với vi khuẩn gây bệnh (ví dụ: S. pyogenes)