Co giật và động kinh ở trẻ em: Điều trị ban đầu và theo dõi

TÓM TẮT

Thời điểm bắt đầu điều trị bằng thuốc chống co giật

• Cơn co giật không khởi phát do tác nhân rõ ràng lần đầu

  Trong hầu hết các trường hợp, chúng tôi cân nhắc không khởi trị thuốc chống co giật cho trẻ gặp cơn co giật không khởi phát do tác nhân rõ ràng lần đầu (bao gồm các cơn co giật không rõ nguyên nhân cũng như các cơn xảy ra liên quan đến tổn thương não sẵn có hoặc rối loạn hệ thần kinh tiến triển). Tuy nhiên, việc điều trị bằng thuốc chống co giật có thể được chỉ định sau cơn co giật lần đầu ở một số trẻ mắc các hội chứng động kinh đặc thù hoặc trẻ có nguy cơ tái phát cao, bao gồm những trường hợp có nguyên nhân triệu chứng xa tiềm tàng, đặc biệt nếu đó là cơn co giật khu trú và kết quả điện não đồ (EEG) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) não bất thường. (Xem thêm ‘Cơn co giật không tự phát lần đầu’ ở dưới.)

• Cơn co giật không khởi phát do tác nhân rõ ràng lần thứ hai

  Chúng tôi bắt đầu điều trị bằng thuốc chống co giật cho hầu hết trẻ xuất hiện cơn co giật không khởi phát do tác nhân rõ ràng lần thứ hai, vì việc tái phát cơn co giật cho thấy bệnh nhân có nguy cơ gia tăng đáng kể đối với các cơn tiếp theo (tức là động kinh). (Xem thêm ‘Cơn co giật không tự phát lần thứ hai’ ở dưới.)

• Cơn co giật triệu chứng cấp tính (do tác nhân rõ ràng)

  Thông thường không chỉ định điều trị thuốc chống co giật dài hạn cho trẻ co giật trong bối cảnh bệnh lý cấp tính hoặc tổn thương não cấp (ví dụ: nhiễm trùng cấp, chấn thương sọ não cấp) do nguy cơ tái phát thấp. (Xem thêm ‘Cơn co giật triệu chứng cấp tính’ ở dưới.)

• Co giật do sốt

  Vì tính chất lành tính của co giật do sốt, nguy cơ từ tác dụng phụ của thuốc chống co giật thường lớn hơn lợi ích mang lại cho hầu hết bệnh nhân. Nội dung này được thảo luận chi tiết hơn trong phần riêng. (Xem “Điều trị và tiên lượng co giật do sốt”, phần ‘Vai trò của liệu pháp dự phòng’.)

• Lựa chọn thuốc chống co giật

  Thuốc chống co giật được chọn cho liệu pháp khởi đầu phải là thuốc có hiệu quả đối với loại cơn co giật hoặc hội chứng cụ thể, đồng thời đảm bảo an toàn và dung nạp tốt. Các cân nhắc khác bao gồm dạng bào chế, tần suất dùng thuốc, nguy cơ tương đối của một số tác dụng không mong muốn và tiềm năng tương tác thuốc. Các phác đồ liều lượng gợi ý, nồng độ thuốc đích trong huyết thanh và các xét nghiệm theo dõi cho nhiều loại thuốc chống co giật thông dụng được liệt kê trong bảng (bảng 2A-B). (Xem thêm ‘Lựa chọn thuốc chống co giật’ và ‘Bắt đầu liệu pháp điều trị bằng thuốc chống co giật’ ở dưới.)

Theo dõi và giám sát

• Đối với các loại thuốc cụ thể

  Nồng độ thuốc chống co giật trong huyết thanh cung cấp thông tin hữu ích cho một số loại thuốc nhưng không phải tất cả. Một số thuốc chống co giật (ví dụ: valproate, carbamazepine, oxcarbazepine, topiramate, zonisamide và vigabatrin) yêu cầu giám sát dựa trên các tác dụng không mong muốn đặc ứng hoặc liên quan đến liều lượng, như đã ghi chú trong bảng (bảng 2A-B). (Xem thêm ‘Theo dõi và giám sát’ ở dưới.)

• Đối với các tác dụng không mong muốn đáng ngại

  Cần cảnh giác với các tác dụng không mong muốn ở bất kỳ trẻ nào đang điều trị thuốc chống co giật mạn tính (bảng 3 và bảng 4). Một tình trạng bệnh lý có vẻ lành tính nhưng kéo dài hơn vài ngày cần được chỉ định làm tổng phân tích tế bào máu (CBC) và/hoặc xét nghiệm chức năng gan. Các triệu chứng như nôn (triệu chứng sớm phổ biến nhất của độc tính trên gan hoặc viêm tụy), sốt kéo dài không rõ nguyên nhân, dễ bầm tím, mệt mỏi hoặc lờ đờ cực độ, các triệu chứng giống cúm, co giật nặng lên không rõ lý do, thay đổi trạng thái tâm thần và đau bụng cần được thực hiện các thăm dò chuyên sâu hơn. (Xem thêm ‘Theo dõi các biến cố bất lợi’ ở dưới.)

• Đối với trầm cảm và xu hướng tự sát

  Việc gia tăng xu hướng tự sát có liên quan đến một số loại thuốc chống co giật. Bệnh nhân dùng thuốc chống co giật cần được giám sát để phát hiện sớm sự xuất hiện hoặc trầm trọng hơn của ý tưởng tự sát hoặc trầm cảm. (Xem thêm ‘Sàng lọc sức khỏe tâm thần và hành vi’ ở dưới.)

Thất bại trong điều trị

Hầu hết trẻ em mắc động kinh đạt được khả năng kiểm soát cơn co giật tương đối tốt bằng liệu pháp đơn trị hoặc đa trị thuốc chống co giật, nhưng một số trường hợp vẫn kháng trị dù đã dùng nhiều loại thuốc. Thất bại trong điều trị nội khoa thường biểu hiện sớm trong quá trình điều trị. Trong những trường hợp này, việc chuyển tuyến đến trung tâm điều trị động kinh toàn diện là phù hợp để thăm dò các lựa chọn điều trị bổ sung, bao gồm phẫu thuật động kinh, kích thích dây thần kinh phế vị và chế độ ăn ketogenic. (Xem “Co giật và động kinh ở trẻ em: Co giật kháng trị”.)

Thời điểm cân nhắc ngưng thuốc

Việc ngưng điều trị thuốc chống co giật nên được cân nhắc ở hầu hết trẻ em sau 18 đến 24 tháng không có cơn co giật, bất kể nguyên nhân gây co giật là gì. Khả năng tái phát sau giai đoạn hai năm không có cơn co giật là khoảng 30 đến 40%. Thuốc chống co giật nên được giảm liều dần dần thay vì ngưng đột ngột. (Xem thêm ‘Thời gian điều trị bằng thuốc chống co giật’ ở dưới.)