TÓM TẮT
Giải phẫu thần kinh – Dây thần kinh sọ số IV (dây ròng rọc) chi phối cơ chéo trên. Chức năng của cơ chéo trên bao gồm xoay trong, hạ nhãn cầu và đưa nhãn cầu ra ngoài (bảng 1). (Xem thêm phần ‘Giải phẫu’ ở dưới.)
Biểu hiện lâm sàng – Các biểu hiện của liệt dây thần kinh số IV bao gồm song thị đứng, song thị xoay, xoay ngoài, nghiêng đầu (để tránh song thị) và lác trên cùng bên (nhãn cầu bên tổn thương hướng lên cao). (Xem thêm phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
Đánh giá lâm sàng và chẩn đoán
- Liệt dây thần kinh số IV được phân loại thành liệt đơn thuần hoặc không đơn thuần (tức là đi kèm với các bất thường thần kinh khác). Liệt không đơn thuần gây ra các triệu chứng tùy theo vị trí giải phẫu của dây thần kinh số IV (bảng 2). (Xem thêm phần ‘Các đặc điểm lâm sàng liên quan’ ở dưới.)
- Liệt dây thần kinh số IV một bên được chẩn đoán bằng quy trình kiểm tra ba bước (hình 1 và sơ đồ 1). (Xem thêm phần ‘Liệt dây thần kinh số IV một bên’ ở dưới.)
- Liệt dây thần kinh số IV hai bên được gợi ý bởi tình trạng lác trên luân phiên khi nhìn ngang, nghiệm pháp nghiêng đầu dương tính về cả hai phía vai, xoay ngoài >10 độ, lác trong kiểu chữ V, cả hai cơ chéo trên hoạt động kém và/hoặc cả hai cơ chéo dưới hoạt động quá mức, và độ lác trên tương đối nhỏ ở vị trí nhìn thẳng. (Xem thêm phần ‘Liệt dây thần kinh số IV hai bên’ ở dưới.)
Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt với liệt dây thần kinh số IV bao gồm lác mắt trẻ em, nhược cơ, phản xạ nghiêng mắt (ocular tilt reaction), lệch trục nhãn cầu (skew deviation) và bệnh lý nhãn khoa do tuyến giáp. Những tình trạng này thường có thể phân biệt được thông qua thăm khám cẩn thận. (Xem thêm phần ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)
Đánh giá nguyên nhân gốc rễ
- Các nguyên nhân phổ biến nhất gây liệt dây thần kinh số IV là do bẩm sinh, chấn thương và bệnh lý vi mạch. (Xem thêm phần ‘Nguyên nhân liệt dây thần kinh số IV đơn thuần’ ở dưới.)
- Những bệnh nhân liệt dây thần kinh số IV đơn thuần với nguyên nhân xác định rõ ràng là do bẩm sinh, chấn thương hoặc vi mạch thì không cần chẩn đoán hình ảnh thêm, mặc dù các dấu hiệu hỗ trợ vẫn có thể được tìm thấy trong những trường hợp này.
- Bệnh nhân liệt dây thần kinh số IV không đơn thuần (có các dấu hiệu hoặc triệu chứng thần kinh khu trú tại thân não, khoang dưới nhện, xoang hang hoặc ổ mắt) cần được chụp hình não, thường là MRI có tiêm thuốc tương phản để đánh giá tốt nhất vùng tổn thương (bảng 2). (Xem thêm phần ‘Đánh giá chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới.)
- Chọc dò thắt lưng có thể được chỉ định cho những bệnh nhân có kết quả hình ảnh bình thường nhưng nghi ngờ có tổn thương ở khoang dưới nhện. (Xem thêm phần ‘Đánh giá bổ sung’ ở dưới.)
Điều trị – Điều trị liệt dây thần kinh số IV tập trung vào nguyên nhân gốc rễ. Mục tiêu của các liệu pháp khác là tối đa hóa chức năng thị giác, bao gồm cả việc điều chỉnh trục nhãn cầu. (Xem thêm phần ‘Điều trị và tiên lượng’ ở dưới.)