TÓM TẮT
Quản lý dịch – Đối với bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), chúng tôi đề xuất chiến lược quản lý dịch thận trọng thay vì chiến lược truyền dịch tự do (Khuyến cáo 2B). (Xem mục ‘Quản lý dịch thận trọng’ ở dưới.)
Mục tiêu là giảm thiểu hoặc loại bỏ tình trạng cân bằng dịch dương. Việc hướng tới áp lực tĩnh mạch trung tâm <4 mmHg là hợp lý. Có thể cần sử dụng thuốc lợi tiểu để đạt được mục tiêu này.
Cơ sở của chiến lược này dựa trên việc tăng nguy cơ phù phổi ở bệnh nhân ARDS và các dữ liệu cho thấy cải thiện tình trạng oxy hóa khi tiếp cận thận trọng, mặc dù chưa chứng minh được lợi ích rõ rệt về tỷ lệ tử vong. (Xem mục ‘Mục tiêu và lựa chọn dịch truyền’ và ‘Hiệu quả’ ở dưới.)
Gây liệt cơ – Đối với bệnh nhân ARDS, chúng tôi không chỉ định thường quy các thuốc chẹn thần kinh cơ (NMBs). Tiếp cận này dựa trên việc thiếu bằng chứng mạnh mẽ để ủng hộ lợi ích lâm sàng có ý nghĩa của NMBs trên nhóm đối tượng này cũng như tiềm năng gây hại của chúng. Chúng tôi chỉ dự trữ việc sử dụng NMBs cho những bệnh nhân ARDS có tình trạng giảm oxy máu nặng kháng trị với các liệu pháp tiêu chuẩn và bệnh nhân mất đồng thì máy thở nặng không đáp ứng với điều chỉnh máy thở và an thần (bảng 1). (Xem mục ‘Gây liệt cơ (chẹn thần kinh cơ)’ ở dưới.)
Thuốc giãn mạch phổi đường hít – Đối với bệnh nhân ARDS, chúng tôi không chỉ định thường quy các thuốc giãn mạch phổi đường hít. Việc sử dụng được dự trữ cho những bệnh nhân ARDS có tình trạng giảm oxy máu nặng kháng trị với các liệu pháp tiêu chuẩn hoặc bệnh nhân ARDS kèm theo tăng áp động mạch phổi cấp mất bù và rối loạn chức năng thất phải. (Xem mục ‘Thuốc giãn mạch phổi đường hít’ ở dưới.)
Sử dụng Glucocorticoid – Tiếp cận của chúng tôi đối với liệu pháp glucocorticoid toàn thân trong ARDS như sau (xem mục ‘Glucocorticoid’ ở dưới):
Những bệnh nhân được chỉ định dùng glucocorticoid toàn thân bao gồm (xem mục ‘Chỉ định’ ở dưới):
- Bệnh nhân ARDS kèm theo các tình trạng khác có lợi ích khi dùng glucocorticoid toàn thân, bao gồm:
- Sốc nhiễm khuẩn kháng trị. (Xem “Liệu pháp Corticosteroid cho sốc nhiễm khuẩn kháng trị ở người lớn”.)
- COVID-19.
- Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. (Xem “Điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn cần nhập viện”, phần ‘Glucocorticoids bổ trợ’.)
- Một quá trình đáp ứng steroid khác đã được xác định (ví dụ: viêm phổi tăng bạch cầu ái toan cấp, viêm phổi tổ chức hóa). (Xem “Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan cấp vô căn”, phần ‘Điều trị’.)
- Một quá trình đáp ứng steroid khác đã được xác định (ví dụ: viêm phổi tăng bạch cầu ái toan cấp, viêm phổi tổ chức hóa). (Xem “Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan cấp vô căn”, phần ‘Điều trị’.)
- ARDS mức độ trung bình đến nặng giai đoạn sớm dù đã thông khí bảo vệ phổi – Ngoài ra, đối với hầu hết bệnh nhân ở giai đoạn sớm của bệnh (trong vòng 14 ngày kể từ khi khởi phát) có ARDS mức độ trung bình đến nặng dai dẳng hoặc kháng trị (tỷ lệ áp suất riêng phần oxy trong máu động mạch/phân suất oxy hít vào $PaO_2/FiO_2$ <200) mặc dù đã xử trí ban đầu bằng thông khí thể tích lưu thông thấp và áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) phù hợp (bảng 2), chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng glucocorticoid (Khuyến cáo 1B). Lợi ích của glucocorticoid ít chắc chắn hơn ở bệnh nhân ARDS mức độ nhẹ hoặc bệnh nhân đang đáp ứng với liệu pháp tiêu chuẩn. Những trường hợp này cần được đánh giá tùy theo từng bệnh nhân cụ thể. (Xem mục ‘Chỉ định’ ở dưới.)
Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên và phân tích gộp ủng hộ hiệu quả và tính an toàn của glucocorticoid trong bối cảnh này (hình 3). Các nghiên cứu trong tương lai có thể làm sáng tỏ nhóm bệnh nhân nào có khả năng hưởng lợi và nhóm nào có khả năng bị gây hại khi điều trị bằng glucocorticoid.
Cách sử dụng glucocorticoid tối ưu (loại thuốc, thời điểm khởi đầu, liều lượng và thời gian) hiện chưa chắc chắn. Các phác đồ được sử dụng trong các thử nghiệm bao gồm dexamethasone 20 mg tiêm tĩnh mạch một lần mỗi ngày trong năm ngày, sau đó là 10 mg một lần mỗi ngày trong năm ngày; hoặc methylprednisolone 1 mg/kg/ngày chia làm nhiều liều trong 14 ngày, sau đó giảm liều dần trong tổng thời gian từ 21 đến 28 ngày. (Xem mục ‘Phác đồ’ ở dưới.)
Những bệnh nhân không được chỉ định dùng glucocorticoid toàn thân bao gồm (xem mục ‘Tránh sử dụng glucocorticoids’ ở dưới):
- ARDS giai đoạn muộn – Chúng tôi không sử dụng glucocorticoid thường quy cho bệnh nhân ARDS dai dẳng sau 14 ngày, dựa trên các dữ liệu hạn chế cho thấy glucocorticoid có thể gây hại trong trường hợp này (hình 3).
- ARDS liên quan đến cúm – Chúng tôi không chỉ định liệu pháp glucocorticoid trong ARDS liên quan đến cúm.
Chăm sóc hỗ trợ – Các thành phần chính trong chăm sóc hỗ trợ cho bệnh nhân ARDS bao gồm (xem mục ‘Chăm sóc hỗ trợ’ ở dưới):
- Sử dụng thuốc an thần phù hợp. (Xem “An thần-giảm đau ở người lớn thở máy: Chiến lược quản lý, lựa chọn thuốc, theo dõi và cai thuốc” và “An thần-giảm đau ở người lớn thở máy: Đặc tính thuốc, phác đồ liều và tác dụng phụ”.)
- Quản lý huyết động cẩn trọng. (Xem “Đặt catheter động mạch phổi: Chỉ định, chống chỉ định và biến chứng ở người lớn” và “Các công cụ mới trong theo dõi huyết động ở bệnh nhân sốc nguy kịch”.)
- Hỗ trợ dinh dưỡng. (Xem “Hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân người lớn nguy kịch: Đánh giá ban đầu và chỉ định”.)
- Kiểm soát đường huyết. (Xem “Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân người lớn và trẻ em nguy kịch”.)
- Phòng ngừa và điều trị viêm phổi bệnh viện. (Xem “Yếu tố nguy cơ và phòng ngừa viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến máy thở ở người lớn”, “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán viêm phổi liên quan đến máy thở”, “Điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến máy thở ở người lớn” và “Hệ thống dây máy thở”.)
- Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. (Xem “Phòng ngừa bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật không chỉnh hình người lớn”.)
- Dự phòng xuất huyết tiêu hóa. (Xem “Loét do stress trong đơn vị hồi sức tích cực: Chẩn đoán, quản lý và phòng ngừa”.)
- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch. (Xem “Đường truyền tĩnh mạch ngoại vi ở người lớn”, “Đường truyền tĩnh mạch trung tâm ở người lớn: Nguyên tắc đặt chung”, “Đặt catheter tĩnh mạch cảnh”, “Catheter tĩnh mạch trung tâm: Tổng quan về biến chứng và phòng ngừa ở người lớn” và “Chăm sóc và bảo trì thường quy các thiết bị truyền tĩnh mạch”.)
- Kiểm soát sốt. (Xem “Sốt trong đơn vị hồi sức tích cực”.)
- Truyền máu. (Xem “Sử dụng các chế phẩm máu ở bệnh nhân nguy kịch”.)