Đặt nội khí quản trình tự nhanh (RSI) ở trẻ em trong y học cấp cứu: Cách tiếp cận

TÓM TẮT

Tổng quan nhanh – Quy trình thực hiện đặt nội khí quản trình tự nhanh (RSI) được cung cấp trong bảng (bảng 1). Việc sử dụng bảng kiểm giúp đảm bảo tất cả các khâu chuẩn bị then chốt đều được thực hiện đầy đủ (hình 1). (Xem thêm phần ‘Tiếp cận’ ở dưới.)

Chỉ định – Đối với trẻ em cần đặt nội khí quản cấp cứu, chúng tôi khuyến cáo áp dụng RSI (Khuyến cáo 1B). Các trường hợp ngoại lệ bao gồm bệnh nhân đang ngừng tuần hoàn hoặc bệnh nhân được đặt nội khí quản có an thần nhưng không dùng thuốc giãn cơ do dự báo trước về đường thở khó. (Xem thêm phần ‘Chỉ định’ ở dưới.)

Thận trọng – Đối với bệnh nhân có đường thở khó (bảng 3 và bảng 4), cần có một kế hoạch đặt nội khí quản thay thế như đã mô tả chi tiết. (Xem “Đường thở khó ở trẻ em trong cấp cứu”.)

Lâm sàng viên nên áp dụng các kỹ thuật nhằm giảm thiểu rủi ro nhiễm trùng và hạn chế phát tán các tác nhân gây bệnh qua đường hàng không ở những trẻ nghi ngờ nhiễm các tác nhân độc lực cao và lây lan mạnh khi thực hiện RSI. (Xem thêm phần ‘Các biện pháp phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn’ ở dưới.)

Tiếp cận – Các bước thực hiện RSI bao gồm (bảng 2):

• Chuẩn bị – Khai thác bệnh sử có mục tiêu, thăm khám lâm sàng, lập kế hoạch đặt nội khí quản, chuẩn bị đầy đủ dụng cụ và thuốc cần thiết. (Xem thêm phần ‘Chuẩn bị’ ở dưới.)
• Tiền oxy hóa – Cho bệnh nhân thở oxy 100%, kỹ thuật thực hiện tùy thuộc vào tình trạng hô hấp của bệnh nhân và giai đoạn của quy trình RSI. (Xem thêm phần ‘Tiền oxy hóa’ và ‘Bảo vệ’ ở dưới.)
• Tiền điều trị – Việc tiền điều trị bằng atropine là tùy chọn cho một số bệnh nhân nhất định như đã mô tả ở trên. (Xem thêm phần ‘Tiền điều trị’ ở dưới.)
• An thần/Khởi mê – Các khuyến cáo về thuốc an thần cho RSI bao gồm (xem phần ‘Lựa chọn thuốc an thần (khởi mê)’ ở dưới):
  • Ổn định huyết động – Đối với trẻ ổn định huyết động và không có các đặc điểm lâm sàng phức tạp khác, chúng tôi gợi ý dùng etomidate hơn là midazolam, propofol hoặc thiopental (nếu có). (Khuyến cáo 2C).
  • Tăng áp lực nội sọ – Đối với trẻ nghi ngờ tăng áp lực nội sọ (ICP) nhưng ổn định huyết động, chúng tôi gợi ý dùng etomidate hoặc propofol hơn là midazolam (Khuyến cáo 2C). Đối với trẻ nghi ngờ tăng ICP và không ổn định huyết động, chúng tôi gợi ý dùng etomidate hơn là propofol (Khuyến cáo 2C).
  • Sốc nhiễm khuẩn – Đối với trẻ sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi gợi ý dùng ketamine hơn các thuốc an thần khác (Khuyến cáo 2C). Bất cứ khi nào có thể, bệnh nhân không ổn định huyết động nên được truyền dịch nhanh và dùng thuốc vận mạch (nếu cần) trước khi thực hiện RSI.

    Đối với trẻ sốc nhiễm khuẩn không ổn định huyết động có chống chỉ định với ketamine, hoặc khi không có sẵn ketamine, chúng tôi gợi ý dùng etomidate hoặc fentanyl nếu bệnh nhân trong tình trạng có khả năng cạn kiệt catecholamine (Khuyến cáo 2C).

  • Trạng thái hen phế quản – Đối với trẻ trong trạng thái hen phế quản, chúng tôi gợi ý dùng ketamine hơn các thuốc an thần khác (Khuyến cáo 2C).
  • Trạng thái động kinh – Đối với trẻ trong trạng thái động kinh có huyết động ổn định, chúng tôi gợi ý dùng midazolam, propofol hoặc thiopental (nếu có) (Khuyến cáo 2C). Đối với bệnh nhân trạng thái động kinh không ổn định huyết động, chúng tôi gợi ý dùng etomidate (Khuyến cáo 2C).
• Thuốc giãn cơ – Về thuốc giãn cơ, chúng tôi gợi ý dùng succinylcholine nếu không có chống chỉ định, hoặc rocuronium với điều kiện có sẵn sugammadex để hóa giải ngay lập tức (Khuyến cáo 2B). Khi succinylcholine không thể sử dụng do có chống chỉ định, chúng tôi khuyến cáo dùng rocuronium hơn vecuronium (Khuyến cáo 1B). (Xem thêm phần ‘Lựa chọn thuốc giãn cơ’ ở dưới).
• Bảo vệ và tư thế – Các lựa chọn để cải thiện tầm nhìn khi soi thanh quản trong RSI bao gồm:
  • Thao tác thanh quản ngoài (ELM; bằng chứng về lợi ích trên trẻ nhũ nhi còn hạn chế (hình 3 và hình 2)). (Xem thêm phần ‘Thao tác thanh quản ngoài (nội soi thanh quản bằng hai tay)’ ở dưới.)
  • Đối với trẻ nhũ nhi, thực hiện ấn sụn nhẫn nhẹ nhàng (nghiệm pháp Sellick (hình 2) sau khi an thần). Nếu việc ấn sụn nhẫn làm tầm nhìn tệ hơn, hãy ngừng ngay lập tức và thử thực hiện ELM). (Xem thêm phần ‘Ấn sụn nhẫn’ ở dưới.)
  • Phải nỗ lực tối đa để tránh bóp bóng mặt nạ (BMV) trong khi thực hiện RSI. Tuy nhiên, nếu xảy ra tình trạng hạ oxy máu nghiêm trọng, hãy tiến hành BMV; có thể dùng kỹ thuật ấn sụn nhẫn trong khi BMV để ngăn ngừa chướng bụng. (Xem thêm phần ‘Bảo vệ’ ở dưới.)
• Đặt ống và xác nhận vị trí – Xác nhận vị trí ống nội khí quản bằng các phương pháp cơ bản (ví dụ: nghe tiếng thở tại hai phế trường và không nghe thấy tiếng hơi ở vùng thượng vị, thấy hơi nước ngưng tụ trong ống nội khí quản, lồng ngực nâng lên đối xứng khi thông khí áp lực dương) VÀ phát hiện carbon dioxide cuối kỳ thở ra (EtCO₂). (Xem “Kỹ thuật đặt nội khí quản cấp cứu ở trẻ em”, phần ‘Xác nhận vị trí ống’ và “Theo dõi carbon dioxide (đo mức CO2 cuối kỳ thở ra)”.)
• Quản lý sau đặt nội khí quản – Cố định ống nội khí quản và chụp X-quang ngực. Thông thường, ngay sau RSI cần duy trì an thần bằng benzodiazepine, giảm đau (ví dụ: fentanyl hoặc morphine nếu huyết động ổn định) và sử dụng thuốc giãn cơ. (Xem thêm phần ‘Quản lý sau đặt nội khí quản’ ở dưới.)