TÓM TẮT
Đánh giá – Chấn thương ngực ở trẻ em có thể đe dọa tính mạng, đòi hỏi phải nhận diện và điều trị nhanh chóng trong quá trình đánh giá và hồi sức ban đầu; các chấn thương ngực nặng cần có sự can thiệp khẩn cấp của phẫu thuật viên chấn thương có chuyên môn về nhi khoa. (Xem thêm mục ‘Đánh giá’ ở dưới.)
Khảo sát sơ cấp – Trong quá trình khảo sát sơ cấp, những bệnh nhân có huyết động không ổn định, suy hô hấp hoặc khó thở trầm trọng có thể cần các can thiệp khẩn cấp (ví dụ: dẫn lưu giải áp lồng ngực, đặt nội khí quản kết hợp cố định cột sống cổ, hồi sức dịch, chọc dò màng tim, và hiếm hơn là mở ngực cấp cứu) trước khi hoàn tất tất cả các xét nghiệm chẩn đoán (bảng 2 và sơ đồ 1). (Xem thêm mục ‘Đánh giá nhanh ban đầu’ ở dưới.)
Các dấu hiệu quan trọng của chấn thương ngực nghiêm trọng bao gồm (xem mục ‘Khám thực thể’ ở dưới):
- Thở nhanh kèm giảm độ bão hòa oxy (ví dụ: SpO2 <95%)
- Khó thở (có tiếng rên, phập phồng cánh mũi hoặc co kéo cơ hô hấp)
- Di động nghịch thường của thành ngực
- Các dấu hiệu khu trú tại thành ngực (ví dụ: tràn khí dưới da, đau khu trú, xuất huyết dưới da, vết rách hoặc vết thương ngực hở), mặc dù ở trẻ em, chấn thương đe dọa tính mạng có thể xảy ra mà không có dấu hiệu tại thành ngực
- Tiếng rì rào phế nang bất thường (ví dụ: giảm hoặc mất tiếng thở không đối xứng)
- Tĩnh mạch cổ nổi
Chấn thương tim được gợi ý bởi nhịp tim không đều, tiếng tim xa hoặc mờ, xuất hiện tiếng thổi mới hoặc các dấu hiệu của suy tim.
Chấn thương mạch máu lớn có thể đi kèm với tụt huyết áp, mạch bất thường (không đối xứng, yếu hoặc mất mạch) và/hoặc liệt hai chi dưới.
Khảo sát thứ cấp – Trong quá trình khảo sát thứ cấp, việc khám ngực được thực hiện lại để đánh giá đáp ứng với các can thiệp khẩn cấp trong giai đoạn khảo sát sơ cấp và đảm bảo không bỏ sót bất kỳ tổn thương ngực quan trọng nào (bảng 3). (Xem thêm mục ‘Khám thực thể’ ở dưới.)
Cận lâm sàng – Bệnh nhân chấn thương ngực nghiêm trọng cần thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán tương tự như khuyến cáo cho trẻ em đa chấn thương đã được thảo luận riêng (xem “Quản lý chấn thương: Tiếp cận trẻ không ổn định”, phần ‘Xét nghiệm’). Các xét nghiệm bổ trợ đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân chấn thương ngực bao gồm (xem mục ‘Cận lâm sàng’ ở dưới):
- Định lượng troponin tim trong huyết thanh để đánh giá dập cơ tim
- Xét nghiệm khí máu động mạch hoặc tĩnh mạch
- Điện tâm đồ (ECG)
Chẩn đoán hình ảnh – Trong quá trình khảo sát sơ cấp, trẻ có dấu hiệu chấn thương ngực nặng nên được chụp X-quang ngực thẳng (CXR; tư thế sau-trước) thường quy và siêu âm ngực tại giường nếu có điều kiện. Việc sử dụng CT ngực thường quy cho bệnh nhi có X-quang ngực thẳng bình thường là không có chỉ định và có thể gây hại. (Xem thêm mục ‘Chấn thương nhẹ’ và ‘Chấn thương nặng’ ở dưới.)
CT ngực có chụp mạch (CT angiography) được chỉ định cho trẻ ổn định nghi ngờ chấn thương động mạch chủ kín (BAI). Bệnh nhân có huyết động không ổn định nên được phẫu thuật cấp cứu hoặc can thiệp nội mạch thay vì thực hiện thêm các chẩn đoán hình ảnh. (Xem “Tổng quan về chấn thương nội ngực ở trẻ em”, phần ‘Chấn thương động mạch chủ’.)
Trẻ chấn thương ngực nhẹ đơn thuần, huyết áp bình thường, điểm Glasgow (GCS) là 15 và không có dấu hiệu khu trú khi khám ngực có thể không cần thực hiện chẩn đoán hình ảnh. (Xem thêm mục ‘Chấn thương nhẹ’ ở dưới.)
Điều trị triệt để
Phẫu thuật cấp cứu – Chỉ định can thiệp phẫu thuật cấp cứu bao gồm (xem mục ‘Phẫu thuật cấp cứu’ ở dưới):
- Xuất huyết ồ ạt phát hiện khi đặt dẫn lưu lồng ngực (20 đến 30% thể tích máu ở trẻ em hoặc 1000 đến 1500 cc ở trẻ vị thành niên)
- Xuất huyết kéo dài (máu chảy ra từ ống dẫn lưu với tốc độ 2 đến 3 mL/kg/giờ trong vòng 4 giờ)
- Vỡ khí phế quản
- Vỡ thực quản
- Vỡ cơ hoành
- Ép tim cấp (Cardiac tamponade)
- Chấn thương mạch máu lớn
Nhập viện – Hầu hết các chấn thương ngực ở trẻ em không cần phẫu thuật. Chỉ định nhập viện khoa phẫu thuật chấn thương nhi thường dành cho trẻ có (xem mục ‘Hướng xử trí’ ở dưới):
- Dấu hiệu sinh tồn bất thường, có triệu chứng hô hấp hoặc đau nhiều
- X-quang ngực bất thường (ngoài gãy xương sườn)
- Có các chấn thương phối hợp (trẻ đa chấn thương)
- Cơ chế chấn thương năng lượng cao
- Nghi ngờ ngược đãi trẻ em