Tổng quan về xử trí nội khoa (không phẫu thuật) sỏi túi mật

TÓM TẮT

Vai trò của điều trị không phẫu thuật – Đa số bệnh nhân sỏi mật không triệu chứng (phát hiện tình cờ) không cần điều trị. Những bệnh nhân sỏi mật có triệu chứng, hoặc có nguy cơ cao tiến triển thành sỏi mật có triệu chứng, thường được chỉ định can thiệp phẫu thuật. Những trường hợp không thể hoặc không muốn phẫu thuật cắt túi mật có thể là ứng viên cho điều trị không phẫu thuật. (Xem “Tiếp cận quản lý sỏi mật”.)

Thành phần sỏi mật – Sỏi mật được cấu tạo từ hỗn hợp cholesterol, muối canxi của bilirubinate hoặc palmitate, protein và mucin. Dựa vào thành phần chủ đạo, sỏi mật được chia thành ba nhóm chính: sỏi cholesterol, sỏi sắc tố nâu và sỏi sắc tố đen. (Xem ‘Thành phần’ ở dưới.)

Chẩn đoán hình ảnh trước điều trị – Cần thực hiện chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu túi mật để đánh giá số lượng, kích thước, thành phần sỏi, độ thông thoáng của ống túi mật và khả năng cô đặc mật của túi mật. Việc này thường đạt được thông qua phối hợp giữa chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp túi mật đường uống hoặc xạ hình túi mật. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh trước điều trị’ ở dưới.)

Quản lý điều trị – Mục tiêu của điều trị không phẫu thuật là giảm mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, loại bỏ sỏi trong túi mật và giảm nguy cơ xảy ra các biến chứng liên quan đến sỏi mật. Các lựa chọn điều trị không phẫu thuật bao gồm điều trị nội khoa và can thiệp; việc lựa chọn tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng, đặc điểm sỏi/túi mật trên hình ảnh học và nguyện vọng của bệnh nhân. (Xem ‘Lựa chọn liệu pháp’ ở dưới.)

Hòa tan sỏi bằng acid mật đường uống – Đối với những bệnh nhân sỏi mật không biến chứng có triệu chứng, biểu hiện bằng cơn đau quặn gan, không thể hoặc không muốn phẫu thuật cắt túi mật, có sỏi nhỏ không vôi hóa trong túi mật còn hoạt động, chúng tôi đề xuất liệu pháp hòa tan sỏi bằng acid mật đường uống (Khuyến cáo 2B). Với những bệnh nhân có sỏi kích thước lớn hơn, quyết định sử dụng liệu pháp hòa tan sỏi sẽ được cân nhắc trên từng cá thể, dựa vào nguyện vọng của bệnh nhân và tỷ lệ thành công của phương pháp.

Đối tượng lý tưởng – Những ứng viên lý tưởng cho liệu pháp hòa tan sỏi bằng acid mật đường uống cần hội đủ các đặc điểm sau:

• Kích thước sỏi nhỏ (<1 cm)
• Sỏi ít vôi hóa và nồng độ cholesterol cao
• Triệu chứng nhẹ của bệnh sỏi mật không biến chứng (cơn đau quặn gan)
• Ống túi mật thông thoáng
• Chức năng cô đặc mật của niêm mạc túi mật tốt

Cách dùng – Chúng tôi sử dụng ursodeoxycholic acid (ursodiol); liều khởi đầu điển hình là 10 mg/kg/ngày, chia làm 2 đến 3 lần. Liều cao hơn có thể phù hợp với một số bệnh nhân. (Xem ‘Liều lượng và cách dùng’ ở dưới.)

Đánh giá đáp ứng và thời gian điều trị – Chúng tôi thực hiện siêu âm bụng mỗi 6 đến 12 tháng để đánh giá đáp ứng với liệu pháp hòa tan sỏi đường uống. Ursodiol được tiếp tục sử dụng trong ít nhất 6 tháng sau khi kết quả siêu âm cho thấy sỏi đã hết. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật hoặc gây mê cao, chúng tôi tiếp tục điều trị dài hạn. (Xem ‘Theo dõi và thời gian điều trị’ và ‘Phòng ngừa tái phát’ ở dưới.)

Dẫn lưu túi mật xuyên da và lấy sỏi – Ở những bệnh nhân tái phát cơn đau quặn gan dù đã điều trị hòa tan sỏi, hoặc bệnh nhân sỏi mật có biến chứng (viêm túi mật cấp) mà không thể phẫu thuật, chúng tôi thực hiện đặt ống dẫn lưu túi mật xuyên da và lấy sỏi. (Xem ‘Dẫn lưu túi mật xuyên da và lấy sỏi mật’ và ‘Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL)’ ở dưới.)

Tán sỏi ngoài cơ thể – Những viên sỏi đơn độc, thấu quang về mặt kỹ thuật có thể tán nhỏ bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL). Tuy nhiên, việc sử dụng ESWL bị hạn chế do tỷ lệ cao xảy ra cơn đau quặn gan và tái phát sỏi sau điều trị. (Xem ‘Dẫn lưu túi mật xuyên da và lấy sỏi mật’ và ‘Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL)’ ở dưới.)