Băng huyết sau sinh: Các hướng xử trí cần mở bụng

TÓM TẮT

Đường mổ bụng – Đối với những bệnh nhân chưa mổ lấy thai, chúng tôi đề xuất thực hiện đường mổ chính giữa bụng để điều trị băng huyết sau sinh (PPH). Với những trường hợp đang hoặc đã mổ lấy thai, việc mở rộng đường mổ hiện có sẽ phù hợp hơn. (Xem ‘Đánh giá ổ bụng khi mổ mở’ ở dưới.)

Các biện pháp tạm thời – Ở những bệnh nhân không ổn định về huyết động, cần thực hiện các thao tác tạm thời để giảm chảy máu trước khi tiến hành các quy trình phẫu thuật mất nhiều thời gian để kiểm soát xuất huyết. Lựa chọn phương pháp tùy thuộc vào mức độ khẩn cấp, nguồn chảy máu (trong hay ngoài tử cung), cũng như kỹ năng và sở thích của phẫu thuật viên:

• Ép động mạch chủ bằng tay (trong trường hợp cực kỳ khẩn cấp) (xem ‘Ép động mạch chủ bằng tay’ ở dưới)
• Đặt bóng chèn động mạch chủ (xem ‘Chèn bóng động mạch chủ (REBOA)’ ở dưới)
• Ga-rô tử cung (xem ‘Ga-rô tử cung’ ở dưới)
• Kiểm soát băng huyết sau sinh trong tử cung bằng bóng chèn hoặc hút áp lực thấp (xem ‘Các thiết bị kiểm soát băng huyết sau sinh trong tử cung’ ở dưới)
• Thắt động mạch tử cung và động mạch tử cung-buồng trứng (hình 5) (xem ‘Thắt động mạch tử cung và động mạch tử cung-buồng trứng’ ở dưới)
• Nhét gạc vùng chậu (xem ‘Nhét gạc vùng chậu’ ở dưới)
• Kẹp ngang dây chằng tử cung-buồng trứng (lưu ý: sẽ gây tắc vòi trứng) (xem ‘Kẹp ngang dây chằng tử cung-buồng trứng’ ở dưới)
• Thắt động mạch chậu trong (phương pháp cuối cùng) (xem ‘Vai trò của thắt động mạch chậu trong (động mạch hạ vị)’ ở dưới)

Thu hồi máu trong phẫu thuật – Việc thu hồi máu trong phẫu thuật có thể được sắp xếp trước khi mổ mở hoặc yêu cầu trong khi mổ, tuy nhiên phương pháp này vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu trong sản khoa. (Xem ‘Vai trò của thu hồi tế bào máu trong phẫu thuật’ ở dưới.)

Tiếp cận điều trị dựa trên vị trí chảy máu

Chảy máu tại đường rạch tử cung – Chảy máu từ vết rạch tử cung thường có thể kiểm soát được bằng cách khâu thắt. Cần quan sát rõ các góc của đường rạch ngang để đảm bảo chúng và bất kỳ mạch máu bị co rút nào đều được thắt hoàn toàn. Nếu có thể, nên xác định vị trí niệu quản cùng bên trước khi kiểm soát chảy máu; sau khi đã cầm máu, cần đảm bảo tính toàn vẹn của niệu quản. (Xem ‘Rách cơ tử cung’ ở dưới.)

Chảy máu nhánh động mạch – Thắt hai bên các mạch máu tử cung (mũi khâu O’Leary) là phương pháp ưu tiên để kiểm soát PPH do rách động mạch tử cung hoặc các nhánh của động mạch tử cung-buồng trứng. Nếu phương pháp này không cầm được máu, các mạch máu của cung động mạch tử cung-buồng trứng cũng sẽ được thắt tương tự. (Xem ‘Rách động mạch tử cung hoặc các nhánh động mạch tử cung-buồng trứng’ ở dưới.)

Đờ tử cung – Các can thiệp nhằm giảm và kiểm soát chảy máu do đờ tử cung được thực hiện tuần tự và nhanh chóng cho đến khi cầm được máu, kết quả có thể là sự kết hợp cộng dồn của nhiều can thiệp. Nếu tình trạng đờ tử cung vẫn tiếp diễn dù đã xoa tử cung, dùng thuốc tăng co và acid tranexamic, chúng tôi đề xuất nhanh chóng chuyển sang khâu mũi thắt chèn ép tử cung, đây là phương pháp hiệu quả để giảm mất máu tử cung liên quan đến đờ tử cung. Ép tử cung bằng tay, đặt bóng chèn trong tử cung, đặt ga-rô tử cung và/hoặc thắt động mạch tử cung và động mạch tử cung-buồng trứng có thể giúp giảm mất máu ồ ạt trước khi thực hiện các mũi khâu chèn ép. Trong một số trường hợp, tình trạng xuất huyết sẽ ngừng sau một hoặc nhiều can thiệp này và không cần đến các mũi khâu chèn ép. (Xem ‘Đờ tử cung’ ở dưới.)

Chảy máu sau phúc mạc – Việc xác định một điểm chảy máu đơn độc trong khoang sau phúc mạc thường là không thể, vì vậy hiếm khi có chỉ định mở sau phúc mạc hoặc cố gắng bóc tách bất kỳ khối máu tụ sau phúc mạc không giãn nở, hoặc khối máu tụ đang giãn nở ở bệnh nhân có rối loạn đông máu và không ổn định về huyết động. Các thủ thuật tạm thời có thể được sử dụng để ổn định bệnh nhân trước khi bắt đầu phẫu thuật sau phúc mạc. (Xem ‘Chảy máu sau phúc mạc’ ở dưới.)

Chảy máu tại vị trí rau bám – Việc quản lý PPH do bất thường về rau, bao gồm cả việc đặt ống thông bóng bởi chuyên gia can thiệp mạch máu trước phẫu thuật, được xem xét trong một phần riêng. (Xem “Nhau tiền đạo: Xử trí” và “Phổ rau cài răng lược: Xử trí”.)

Chỉ định cắt tử cung và kiểm soát tổn thương – Cắt tử cung sớm là phù hợp cho những bệnh nhân chảy máu nặng do rau cài răng lược/nhau cài vào cơ tử cung/nhau xuyên thành tử cung lan tỏa hoặc rách tử cung diện rộng. Cắt tử cung thường là lựa chọn cuối cùng ở bệnh nhân đờ tử cung, nhưng không nên trì hoãn ở những người rối loạn đông máu nặng và cần kiểm soát nhanh chóng xuất huyết tử cung để ngăn ngừa biến chứng nặng hoặc tử vong. (Xem ‘Vai trò của phẫu thuật cắt tử cung’ ở dưới.)

Bệnh nhân tiếp tục xuất huyết nặng sau cắt tử cung có thể rơi vào vòng xoắn bệnh lý nguy hiểm đặc trưng bởi hạ thân nhiệt, rối loạn đông máu và toan chuyển hóa. Để ngắt quãng chu kỳ này, vùng chảy máu được nhét gạc chặt, đóng da tạm thời trong khi bệnh nhân được sưởi ấm và hồi sức tích cực. Không được di chuyển bệnh nhân ra khỏi phòng mổ cho đến khi chảy máu được kiểm soát và huyết động ổn định. Sau đó, bệnh nhân cần được chuyển đến đơn vị hồi sức tích cực (ICU) để theo dõi liên tục, tiếp tục truyền các chế phẩm máu phù hợp và điều chỉnh các rối loạn sinh lý. (Xem ‘Tiếp cận kiểm soát tổn thương đối với xuất huyết kéo dài sau cắt tử cung’ ở dưới.)

Chỉ định nút mạch – Các trường hợp chính có chỉ định nút mạch là (xem ‘Vai trò của nút mạch’ ở dưới):

• Khi mổ mở, nếu xảy ra chảy máu sâu vùng chậu kéo dài không đe dọa tính mạng sau khi khâu phục hồi vết rách hoặc cắt tử cung mà không thể kiểm soát bằng thắt hoặc cắt bỏ phẫu thuật. Nút mạch chỉ là một lựa chọn nếu cơ sở y tế có phòng mổ được trang bị phù hợp (phòng mổ hybrid, hoặc có máy C-arm di động đủ nhạy và bàn sợi carbon).
• Sau mổ mở, khi nghi ngờ có chảy máu trong chậm và kéo dài ở bệnh nhân ổn định về huyết động. Bệnh nhân ổn định có thể được chuyển đến phòng can thiệp radiological để chụp động mạch chẩn đoán và nút mạch (nếu phát hiện nguồn chảy máu).
• Bệnh nhân không ổn định về huyết động phải được đánh giá ngay tại phòng mổ, không phải tại phòng can thiệp radiological. Các thủ thuật can thiệp chỉ có thể được sử dụng trong tình huống lâm sàng này nếu cơ sở y tế có phòng mổ được trang bị phù hợp. Mổ mở sẽ được thực hiện nếu bệnh nhân diễn tiến xấu trong quá trình đánh giá và nút mạch, hoặc khi nút mạch thất bại.
• Ở những bệnh nhân thuộc phổ rau cài răng lược. (Xem “Phổ rau cài răng lược: Xử trí”.)