Tiền sản giật: Xử trí trước sinh và thời điểm chấm dứt thai kỳ

TÓM TẮT

Nguyên tắc chung

Các nguyên tắc then chốt trong quản lý bệnh nhân tiền sản giật bao gồm (xem ‘Giới thiệu’ ở dưới và “Tiền sản giật: Quản lý trong cuộc chuyển dạ, hậu sản và tiên lượng dài hạn”, phần ‘Giới thiệu’):

• Điều trị tăng huyết áp nặng
• Theo dõi sát tình trạng mẹ và thai nhi
• Tối ưu hóa thời điểm cho sinh
• Dự phòng co giật ở mẹ (sản giật)
• Tiếp tục theo dõi sát trong giai đoạn hậu sản

Điều trị triệt để đối với tiền sản giật là cho sinh nhằm ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh dẫn đến các biến chứng cho mẹ hoặc thai nhi. Thời điểm cho sinh được quyết định dựa trên tuổi thai, mức độ nặng của tiền sản giật, cũng như tình trạng lâm sàng của mẹ và thai nhi (sơ đồ 1). (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới và “Tiền sản giật: Quản lý trong cuộc chuyển dạ, hậu sản và tiên lượng dài hạn”, phần ‘Giới thiệu’.)

Liệu pháp hạ áp là bắt buộc trong điều trị tăng huyết áp nặng (được định nghĩa là huyết áp tâm thu duy trì $\ge 160$ mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương $\ge 110$ mmHg) nhằm dự phòng đột quỵ (bảng 3); tuy nhiên, liệu pháp này không giúp dự phòng sản giật. Việc dùng thuốc hạ áp để kiểm soát tăng huyết áp mức độ không nặng không làm thay đổi diễn tiến của tiền sản giật, cũng như không làm giảm tỷ lệ bệnh tật hay tử vong chu sinh, vì vậy nên hạn chế sử dụng ở hầu hết bệnh nhân. (Xem “Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân mang thai và hậu sản”.)

Thời điểm cho sinh

Chẩn đoán khi thai đủ tháng

• Có các đặc điểm của bệnh nặng – Đối với bệnh nhân đủ tháng ($\ge 37+0$ tuần) mắc tiền sản giật có các đặc điểm của bệnh nặng (bảng 2), chỉ định cho sinh là bắt buộc. (Xem ‘Tiếp cận chung: Cho sinh’ ở dưới.)
• Không có các đặc điểm của bệnh nặng – Đối với bệnh nhân đủ tháng ($\ge 37+0$ tuần) mắc tiền sản giật không có các đặc điểm của bệnh nặng, chúng tôi đề xuất cho sinh thay vì quản lý kỳ vọng (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘Thai đủ tháng: Cho sinh’ ở dưới.) Việc cho sinh giúp giảm nguy cơ biến chứng cho mẹ và liên quan đến tỷ lệ bệnh tật sơ sinh thấp ở thai đủ tháng.

Chẩn đoán khi thai chưa đủ tháng

• Có các đặc điểm của bệnh nặng – Đối với bệnh nhân tiền sản giật có các đặc điểm của bệnh nặng (bảng 2), thông thường có chỉ định cho sinh nhanh chóng bất kể tuổi thai, do nguy cơ cao xảy ra các biến chứng nặng cho mẹ. Tuy nhiên, quản lý kỳ vọng kéo dài tại các cơ sở y tế tuyến cuối và/hoặc có sự hội chẩn với chuyên gia y học bào thai là một lựa chọn cho một số bệnh nhân được chọn lọc khi thai còn cách xa đủ tháng (tuổi thai $< 34$ tuần). (Xem ‘Quản lý kỳ vọng trong các trường hợp chọn lọc’ ở dưới.)
• Không có các đặc điểm của bệnh nặng – Đối với bệnh nhân tiền sản giật không có đặc điểm bệnh nặng ở giai đoạn tiền sản sớm ($< 34+0$ tuần) và tiền sản muộn (từ $34+0$ đến $36+6$ tuần), chúng tôi đề xuất quản lý kỳ vọng và cho sinh khi thai đạt $37+0$ tuần (Khuyến cáo 2C). Chỉ định cho sinh sớm hơn nếu có các chỉ định sản khoa tiêu chuẩn (ví dụ: kết quả đánh giá sức khỏe thai không khả quan, vỡ ối sớm). (Xem ‘Thai chưa đủ tháng: Quản lý kỳ vọng’ ở dưới và ‘Thời điểm cho sinh’ ở dưới.)

Quản lý kỳ vọng đối với bệnh nhân chưa cho sinh

Việc theo dõi sát trong quá trình quản lý kỳ vọng đối với tiền sản giật chưa đủ tháng không có đặc điểm bệnh nặng bao gồm:

• Theo dõi xét nghiệm (số lượng tiểu cầu, chức năng gan và thận) ít nhất 2 lần/tuần.
• Đo huyết áp ít nhất 2 lần/ngày.
• Đánh giá và báo cáo liên tục các triệu chứng lâm sàng.
• Đánh giá tăng trưởng thai tại thời điểm chẩn đoán; siêu âm đánh giá lại sau 3 đến 4 tuần nếu cân nặng thai nhi phù hợp với tuổi thai.
• Đánh giá sức khỏe thai nhi bằng cách đếm cử động thai hàng ngày và đo NST (nonstress test) 2 lần/tuần kết hợp đánh giá thể tích nước ối, hoặc thực hiện profile sinh học (biophysical profile) 2 lần/tuần.

Ở hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp mức độ không nặng (huyết áp tâm thu $< 160$ mmHg và huyết áp tâm trương $< 110$ mmHg), liệu pháp hạ áp không được chỉ định. (Xem ‘Các thành phần của quản lý kỳ vọng’ ở dưới.)

Corticosteroid trước sinh – Đối với bệnh nhân có thai nhi có khả năng sống sót và tiền sản giật khi tuổi thai $< 34+0$ tuần, chúng tôi khuyến cáo sử dụng một liệu trình corticosteroid trước sinh (betamethasone) (Khuyến cáo 1A). Việc sử dụng steroid từ 34 đến 36 tuần hiện vẫn còn gây tranh cãi. (Xem “Liệu pháp corticosteroid trước sinh nhằm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong hô hấp sơ sinh do sinh non”, phần ‘Đối tượng chỉ định liệu trình ACS đầu tiên theo tuổi thai’).