Các tác dụng bất lợi liên quan đến cơ của thuốc statin

TÓM TẮT

Dịch tễ học – Các biến cố bất lợi liên quan đến cơ khi dùng statin tương đối ít gặp. Đau cơ và bệnh cơ xảy ra với tần suất từ 2 đến 11%. Tuy nhiên, hoại tử cơ nghiêm trọng và tiêu cơ vân lâm sàng hiếm gặp hơn nhiều (lần lượt là 0,5% và dưới 0,1%). Bệnh nhân có thể xuất hiện tình trạng đau cơ do statin mà không kèm theo tăng nồng độ creatine kinase (CK) trong huyết thanh. (Xem thêm phần ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Yếu tố nguy cơ – Một số yếu tố nguy cơ đã được xác định, bao gồm (xem ‘Yếu tố nguy cơ’ ở dưới):

• Lựa chọn statin – Nguy cơ tổn thương cơ tăng cao đáng kể khi phối hợp một loại statin chuyển hóa mạnh qua cytochrome P450 3A4 (CYP3A4; lovastatin, simvastatin, atorvastatin) với một thuốc gây ảnh hưởng đến CYP3A4 (bảng 2). Pravastatin, fluvastatin, rosuvastatin và pitavastatin được ưu tiên lựa chọn cho những bệnh nhân đang dùng một thuốc ức chế CYP3A4 mạnh khác. (Xem thêm phần ‘Thuốc CYP3A4’ ở dưới.)
• Đặc điểm bệnh nhân – Tình trạng tăng nhạy cảm với bệnh cơ liên quan đến statin xảy ra ở những bệnh nhân mắc rối loạn thần kinh cơ, bệnh thận cấp hoặc mạn tính, bệnh gan tắc mật và suy giáp. (Xem thêm phần Đặc điểm bệnh nhân ở dưới.)
• Điều trị phối hợp thuốc – Khả năng nhạy cảm với bệnh cơ tăng lên đáng kể ở những bệnh nhân điều trị phối hợp nhiều thuốc, đặc biệt là những thuốc ức chế CYP3A4 (bảng 2). (Xem thêm phần Liệu pháp điều trị thuốc đồng thời ở dưới.)

Đặc điểm lâm sàng – Các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu tại cơ thường khởi phát trong vòng vài tuần đến vài tháng sau khi bắt đầu dùng statin. Đau cơ, yếu cơ và nồng độ CK huyết thanh thường trở về mức bình thường sau vài ngày đến vài tuần kể từ khi ngừng thuốc, mặc dù trong một số ít trường hợp, có thể mất nhiều tháng để hồi phục hoàn toàn. (Xem thêm phần Diễn tiến thời gian của các biến cố cơ ở dưới.)

Chẩn đoán – Việc chẩn đoán bệnh cơ do statin có triệu chứng kèm bất thường xét nghiệm (ví dụ: tăng CK huyết thanh) thường khá rõ ràng, dựa trên mối liên hệ về thời gian: khởi phát khi bắt đầu điều trị statin và thuyên giảm khi ngừng thuốc. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể xuất hiện các triệu chứng tại cơ khi dùng statin mà không tăng CK huyết thanh, điều này gây khó khăn trong việc khẳng định liệu các triệu chứng cơ đó có thực sự do statin gây ra hay không. (Xem thêm phần Chẩn đoán ở dưới.)

Cần đánh giá lâm sàng cẩn thận khi diễn giải kết quả tăng CK ở bệnh nhân dùng statin. Tăng CK có thể liên quan đến suy giáp hoặc tổn thương cơ do vận động thể thao (ví dụ: chạy bộ, nhảy trong bóng chuyền, khúc côn cầu); do đó, những bệnh nhân tham gia các môn thể thao cường độ cao nên được khuyên thực hiện xét nghiệm CK trước khi tập luyện trong ngày hôm đó. (Xem thêm phần Chẩn đoán ở dưới.)

Đánh giá – Đối với những bệnh nhân có bằng chứng độc tính tại cơ khi dùng statin, chúng tôi sử dụng chỉ số lâm sàng triệu chứng cơ liên quan đến statin (SAMS-CI) để xác định khả năng do statin gây ra. Chúng tôi đánh giá các tương tác thuốc, kiểm tra nồng độ vitamin D và chức năng tuyến giáp. Một tiếp cận từng bước được áp dụng để quyết định tiếp tục, thay đổi hoặc ngừng điều trị statin. (Xem thêm phần Liệu pháp điều trị thuốc đồng thời, Suy giáp, thiếu vitamin D và các rối loạn khác, Vitamin D và Tiếp cận chung ở dưới.)

Vai trò hạn chế của theo dõi xét nghiệm – Chúng tôi khuyến cáo không nên theo dõi nồng độ CK huyết thanh một cách thường quy ở bệnh nhân điều trị bằng statin (Khuyến cáo 2C). Việc xác định nồng độ CK cơ bản trước khi bắt đầu điều trị statin là hữu ích để làm mốc tham chiếu. Bệnh nhân điều trị bằng statin cần được hướng dẫn báo cáo ngay khi xuất hiện triệu chứng đau cơ hoặc yếu cơ mới khởi phát. (Xem thêm phần Theo dõi ở dưới.)

Xử trí

• Tiêu cơ vân – Bệnh nhân tiêu cơ vân do statin (có hoặc không có triệu chứng) cần được ngừng điều trị ngay lập tức. (Xem thêm phần Tiêu cơ vân ở dưới.)
• Bệnh cơ hoại tử qua trung gian miễn dịch – Xử trí tình trạng này bao gồm việc ngừng statin ngay lập tức. (Xem thêm phần Bệnh cơ hoại tử qua trung gian miễn dịch ở dưới.)
• Thay đổi loại statin – Pravastatin, pitavastatin và fluvastatin dường như ít gây độc tính tại cơ hơn so với các statin khác. Vì vậy, ở những bệnh nhân xuất hiện bệnh cơ do statin (ngoài tiêu cơ vân) khi dùng các loại statin khác ngoài pravastatin, pitavastatin hoặc fluvastatin, chúng tôi đề xuất chuyển sang một trong các thuốc này sau khi các triệu chứng đã thuyên giảm sau khi ngừng statin (Khuyến cáo 2B). (Xem thêm phần Thay đổi statin và Đặc điểm của statin ở dưới.)
• Liều dùng cách ngày – Ở những bệnh nhân không dung nạp liều dùng hàng ngày của pravastatin, fluvastatin hoặc pitavastatin, chúng tôi đề xuất thử nghiệm dùng thuốc cách ngày hoặc giảm tần suất (1 đến 2 lần mỗi tuần) (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm phần Liều dùng cách ngày ở dưới.)
• Vai trò hạn chế của Coenzyme Q10 – Chúng tôi khuyến cáo không dùng coenzyme Q10 (CoQ10) để điều trị hoặc dự phòng bệnh cơ do statin (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, có thể có một nhóm nhỏ bệnh nhân nhận được lợi ích, và việc sử dụng thực phẩm bổ sung này ít hoặc không gây hại. (Xem thêm phần ‘Coenzyme Q10’ và ‘Sử dụng coenzyme Q10 để phòng ngừa’ ở dưới.)
• Dự phòng – Các chiến lược dự phòng bao gồm lựa chọn loại statin phù hợp và quản lý các tương tác thuốc hiện có hoặc tiềm tàng. (Xem thêm phần ‘Phòng ngừa’ ở dưới.)
• Nhóm Fibrates – Ở những bệnh nhân cần điều trị phối hợp fibrate và statin (bao gồm cả pravastatin hoặc fluvastatin), chúng tôi khuyến cáo nên dùng fenofibrate thay vì gemfibrozil (Khuyến cáo 2B). (Xem thêm phần ‘Fibrates’ ở dưới.)