Tổng quan về ung thư tuyến tiền liệt khu trú trên lâm sàng nhóm nguy cơ thấp và rất thấp

TÓM TẮT

Phân tầng nguy cơ – Nam giới mới chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt được phân vào các nhóm nguy cơ lâm sàng để dự báo khả năng tái phát và/hoặc tiến triển thành bệnh lý di căn. Các yếu tố xác định nhóm nguy cơ lâm sàng bao gồm: nồng độ kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) trong huyết thanh, điểm Gleason/nhóm độ (grade group) trong kết quả sinh thiết ban đầu, số lượng và mức độ xâm lấn của ung thư trong các lõi sinh thiết, cùng các bằng chứng về xâm lấn tại chỗ hoặc di căn xa trên chẩn đoán hình ảnh. Chúng tôi áp dụng các nhóm nguy cơ lâm sàng theo định nghĩa của Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN) (bảng 1). (Xem thêm mục ‘Phân tầng nguy cơ’ ở dưới.)

Nguy cơ rất thấp – Đối với hầu hết nam giới có ung thư tuyến tiền liệt khu trú trên lâm sàng, thuộc nhóm nguy cơ rất thấp và có kỳ vọng sống trên 10 năm, chúng tôi khuyến nghị theo dõi chủ động thay vì điều trị triệt căn ngay lập tức (Khuyến cáo 2C). Theo dõi chủ động được định nghĩa là việc trì hoãn điều trị triệt căn, và sẽ tiến hành điều trị với mục đích chữa khỏi nếu có bằng chứng lâm sàng về sự tiến triển của bệnh. Phương pháp này đòi hỏi phải theo dõi nồng độ PSA trong huyết thanh thường xuyên cùng với sinh thiết tuyến tiền liệt định kỳ. Theo dõi chủ động là lựa chọn quản lý phù hợp cho hầu hết bệnh nhân có khối u tuyến tiền liệt kích thước nhỏ, độ Gleason thấp, và do đó có nguy cơ tiến triển tương đối thấp (bảng 1). Tuy nhiên, một số bệnh nhân vẫn có thể lựa chọn điều trị tích cực (xạ trị [RT] hoặc phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc) ngay cả khi bệnh ở mức nguy cơ rất thấp. (Xem thêm mục ‘Nguy cơ rất thấp’ ở dưới.)

Ở những nam giới không có triệu chứng, ung thư tuyến tiền liệt nhóm nguy cơ rất thấp hoặc thấp và có kỳ vọng sống dưới 10 năm, chúng tôi khuyến nghị theo dõi chờ đợi thay vì điều trị triệt căn (Khuyến cáo 2C). Theo dõi chờ đợi bao gồm việc theo dõi thông qua hỏi bệnh và khám lâm sàng, tần suất không quá một lần mỗi năm. Khác với theo dõi chủ động, phương pháp này không có vai trò của sinh thiết theo dõi. Nếu bệnh nhân xuất hiện triệu chứng, cần được đánh giá để cân nhắc điều trị hoặc điều trị giảm nhẹ. (Xem thêm mục ‘Theo dõi chờ đợi nếu kỳ vọng sống <10 năm’ ở dưới.)

Đánh giá bổ sung trong bệnh lý nguy cơ thấp – Ở nam giới có ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ thấp, các xét nghiệm phân tử có thể cung cấp thêm thông tin về tiên lượng, đặc biệt khi kết hợp với các nhóm nguy cơ dựa trên giai đoạn, điểm Gleason và nồng độ PSA huyết thanh. Chúng tôi thường chỉ định các xét nghiệm này cho những bệnh nhân có chỉ định điều trị và khi kết quả xét nghiệm có khả năng làm thay đổi phương án quản lý. (Xem thêm mục ‘Đánh giá bổ sung trong bệnh lý nguy cơ thấp’ ở dưới.)

Quản lý bệnh lý nguy cơ thấp – Đối với hầu hết nam giới có ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ thấp, chúng tôi khuyến nghị theo dõi chủ động thay vì điều trị triệt căn bằng xạ trị (RT) hoặc phẫu thuật (Khuyến cáo 2C), miễn là không có các yếu tố nguy cơ như kết quả định hình biểu hiện gen nguy cơ cao và/hoặc mô bệnh học dạng sàng (cribriform) hoặc trong ống (intraductal) trên sinh thiết. Tuy nhiên, điều trị triệt căn (phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc, xạ trị áp sát hoặc xạ trị ngoài) vẫn là một lựa chọn thay thế phù hợp. Việc lựa chọn phương pháp cụ thể cần cân nhắc giữa lợi ích và rủi ro của từng phương pháp, đồng thời tính đến sở thích cá nhân, bệnh lý đồng mắc của bệnh nhân, đặc điểm mô bệnh học của khối u và kết quả xét nghiệm phân tử. Các ưu điểm, nhược điểm và chống chỉ định quan trọng của các phương pháp điều trị khác nhau được tóm tắt trong các bảng (bảng 4, bảng 5 và bảng 6). (Xem thêm mục ‘Nguy cơ thấp’ ở dưới.)

Các trường hợp ưu tiên điều trị triệt căn – Mặc dù chúng tôi đề xuất theo dõi chủ động cho hầu hết nam giới có ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ thấp, nhưng có một số kịch bản lâm sàng mà việc điều trị được ưu tiên hơn. Những trường hợp này bao gồm: các đặc điểm mô bệnh học nguy cơ cao như hình thái trong ống hoặc dạng sàng trên sinh thiết, hồ sơ biểu hiện phân tử nguy cơ cao, hoặc theo nguyện vọng của bệnh nhân do tâm lý lo âu, bất an khi thực hiện theo dõi chủ động. (Xem thêm mục ‘Các trường hợp ưu tiên điều trị’ ở dưới.)

Lựa chọn phương pháp điều trị khi có chỉ định – Khi đã quyết định điều trị triệt căn, xạ trị ngoài, xạ trị áp sát hoặc phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc đều là những lựa chọn chấp nhận được và có tỷ lệ sống sót toàn bộ cũng như sống sót không tiến triển tương đương nhau. Tuy nhiên, có những sự khác biệt quan trọng về tác động đối với chất lượng cuộc sống. Do đó, liệu pháp triệt căn cần được cá thể hóa dựa trên bệnh lý đồng mắc và hồ sơ tác dụng phụ của từng bệnh nhân. Ưu điểm, nhược điểm và chống chỉ định của các phương pháp điều trị khác nhau được tóm tắt trong các bảng (bảng 4, bảng 5 và bảng 6). (Xem thêm mục ‘Lựa chọn phương pháp khi có chỉ định điều trị’, ‘Xạ trị’ và ‘Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc’ ở dưới.)

Theo dõi sau điều trị – Theo dõi sau điều trị triệt căn ban đầu là một phần quan trọng trong quản lý bệnh nhân, vì điều trị cứu vãn (salvage therapy) có thể khả thi nếu phát hiện tái phát sớm. Xét nghiệm PSA định kỳ là phương pháp chủ đạo trong theo dõi sau điều trị. (Xem thêm “Theo dõi sau điều trị triệt căn tại chỗ cho ung thư tuyến tiền liệt”.)