TÓM TẮT
Định nghĩa – Viêm phổi hít là các hệ lụy bất lợi tại phổi có thể xảy ra khi chất lỏng, các hạt ngoại lai hoặc dịch tiết nội sinh hít vào đường hô hấp dưới. (Xem phần ‘Giới thiệu’ và ‘Định nghĩa’ ở dưới.)
Các hội chứng hít sặc – Các hội chứng thường liên quan đến hít sặc bao gồm:
- Viêm phổi hóa học: xảy ra khi hít phải các chất (ví dụ: dịch dạ dày có tính acid) gây phản ứng viêm ở đường hô hấp dưới, độc lập với tình trạng nhiễm khuẩn. (Xem ‘Viêm phổi hóa học’ ở dưới.)
- Viêm phổi hít do vi khuẩn: là tình trạng nhiễm trùng do sự xâm nhập của vi khuẩn và các chất từ khoang miệng-dạ dày vào phổi. (Xem ‘Viêm phổi do vi khuẩn’ ở dưới.)
- Tắc nghẽn cơ học: xảy ra khi hít phải chất lỏng hoặc các hạt vật chất dẫn đến tắc nghẽn đường thở hoặc gây phản xạ đóng đường thở. (Xem ‘Tắc nghẽn cơ học’ ở dưới.)
Các hội chứng này không loại trừ lẫn nhau, do đó việc phân loại chính xác từng trường hợp cụ thể có thể gặp khó khăn. Việc hiểu rõ các yếu tố nguy cơ và sinh lý bệnh của mỗi hội chứng sẽ giúp định hướng điều trị hiệu quả hơn. (Xem ‘Các điều kiện tiền đề’ ở dưới.)
Xử trí tức thời sau hít sặc
Tất cả bệnh nhân có ghi nhận hít sặc cần được hút đờm dãi họng hoặc khí quản ngay lập tức để loại bỏ chất lỏng và vật chất gây tắc nghẽn. (Xem ‘Điều trị’ ở dưới.)
Thuốc kháng khuẩn nên được chỉ định cho những bệnh nhân có ghi nhận hít sặc, sau đó xuất hiện tình trạng suy giảm oxy hóa máu mới và kéo dài, kèm theo các dấu hiệu viêm. Không cần thiết phải dùng kháng sinh cho những bệnh nhân hít sặc nhưng hồi phục nhanh chóng. (Xem ‘Điều trị’ ở dưới.)
Xem xét về điều trị bao phủ vi khuẩn kỵ khí – Mặc dù vi khuẩn kỵ khí theo truyền thống được cho là nguyên nhân chính gây viêm phổi hít, nhưng các dữ liệu gần đây cho thấy vi khuẩn hiếu khí chiếm ưu thế hơn. Vì vậy, việc xác định khi nào cần đưa thuốc kháng kỵ khí vào phác đồ điều trị kinh nghiệm ban đầu là một thách thức. Nhìn chung, quyết định này dựa trên mức độ nghi ngờ hít sặc, bối cảnh lâm sàng (mắc phải tại cộng đồng hay tại bệnh viện), mức độ nặng của bệnh và diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân. (Xem ‘Vi sinh vật học’ và ‘Điều trị’ ở dưới.)
Khuyến cáo điều trị viêm phổi hít mắc phải tại cộng đồng – Đối với bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng gợi ý mạnh mẽ viêm phổi hít mắc phải tại cộng đồng (ví dụ: ghi nhận sự kiện hít sặc, có các yếu tố nguy cơ, hình ảnh học phù hợp, diễn tiến bán cấp, hơi thở hôi thối), chúng tôi lựa chọn phác đồ kháng sinh bao phủ hầu hết các hệ vi khuẩn miệng gây bệnh, bao gồm cả vi khuẩn kỵ khí. Phác đồ cụ thể thay đổi tùy theo bối cảnh lâm sàng, mức độ nặng, yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc và tiền sử dị ứng kháng sinh (sơ đồ 1) (xem ‘Lựa chọn phác đồ’ ở dưới):
- Đối với bệnh nhân ngoại trú, chúng tôi đề nghị dùng amoxicillin-clavulanate (thông thường 875 mg/125 mg uống 2 lần/ngày) (Khuyến cáo 2C), điều chỉnh liều nếu bệnh nhân không dung nạp đường tiêu hóa hoặc suy thận. Thông thường, không cần phối hợp thêm macrolide hoặc doxycycline khi nghi ngờ mạnh mẽ viêm phổi hít. Moxifloxacin là một lựa chọn thay thế chấp nhận được cho bệnh nhân không dùng được amoxicillin/clavulanate hoặc khi có chỉ định điều trị thêm cho các tác nhân không điển hình, tuy nhiên thuốc này ít được nghiên cứu hơn trong viêm phổi hít. Clindamycin (300 đến 450 mg uống mỗi 8 giờ) là một lựa chọn khác, mặc dù làm tăng nguy cơ nhiễm Clostridioides difficile.
- Đối với bệnh nhân cần nhập viện nhưng tình trạng không quá nặng, chúng tôi đề nghị dùng ampicillin-sulbactam (1,5-3 g mỗi 6 giờ cho người có chức năng thận bình thường) thay vì các phác đồ khác do khả năng bao phủ vi khuẩn kỵ khí tốt hơn (Khuyến cáo 2C). Cần điều chỉnh phác đồ cho bệnh nhân nặng hoặc có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas, tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA), hoặc các tác nhân kháng thuốc khác (bảng 4).
Khuyến cáo điều trị viêm phổi hít mắc phải tại bệnh viện – Đối với bệnh nhân viêm phổi hít mắc phải tại bệnh viện, chúng tôi thường tập trung điều trị vi khuẩn hiếu khí vì chúng thường đóng vai trò quan trọng hơn vi khuẩn kỵ khí, áp dụng theo phác đồ điều trị viêm phổi bệnh viện (HAP) tiêu chuẩn (sơ đồ 3 và sơ đồ 4). Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có ghi nhận hít sặc, bệnh nha chu nặng, hình ảnh học gợi ý quá trình hoại tử, hoặc không đáp ứng với phác đồ kháng sinh không bao phủ kỵ khí, chúng tôi sẽ bổ sung điều trị kháng kỵ khí.
Các lựa chọn phù hợp cho hầu hết bệnh nhân bao gồm imipenem, meropenem, hoặc piperacillin-tazobactam. Có thể cần điều chỉnh cho bệnh nhân có yếu tố nguy cơ hoặc bằng chứng nhiễm MRSA hoặc các tác nhân kháng thuốc khác (bảng 4). (Xem ‘Lựa chọn phác đồ’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân nội trú dị ứng penicillin nặng (ví dụ: phản ứng qua trung gian IgE) và nghi ngờ nhiễm kỵ khí, các lựa chọn thay thế tiềm năng bao gồm hoặc phối hợp một cephalosporin thế hệ 3, 4 hoặc 5 cộng với metronidazole (500 mg 3 lần/ngày), hoặc dùng carbapenem, tùy thuộc vào loại và mức độ nghiêm trọng của phản ứng với beta-lactam. Metronidazole được ưu tiên hơn clindamycin trong các phác đồ phối hợp do lo ngại nhiễm C. difficile, nhưng không được dùng metronidazole đơn trị liệu. (Xem ‘Lựa chọn phác đồ’ ở dưới.)
Thời gian điều trị kháng sinh và chuyển sang điều trị đường uống
Bệnh nhân ban đầu điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch có thể chuyển sang đường uống khi lâm sàng cải thiện, huyết động ổn định, có khả năng uống thuốc và chức năng đường tiêu hóa bình thường. Với hầu hết các bệnh nhân này, chúng tôi khuyên dùng amoxicillin-clavulanate (875 mg uống 2 lần/ngày). (Xem ‘Thời gian điều trị kháng sinh và chuyển sang điều trị đường uống’ ở dưới.)
Thời gian dùng kháng sinh cho viêm phổi hít mang tính tương đối và chưa được nghiên cứu kỹ. Thời gian điều trị thông thường cho các trường hợp không có biến chứng tạo hang hoặc tràn mủ màng phổi là 5 ngày đối với viêm phổi hít mắc phải tại cộng đồng và 7 ngày đối với viêm phổi hít mắc phải tại bệnh viện. Vì một số bệnh nhân ban đầu được chẩn đoán viêm phổi hít thực chất là viêm phổi hóa học, nên việc ngưng kháng sinh là phù hợp nếu các dấu hiệu và triệu chứng viêm phổi biến mất nhanh chóng. (Xem ‘Thời gian điều trị kháng sinh và chuyển sang điều trị đường uống’ ở dưới.)
Tắc nghẽn cơ học – Các sự kiện hít sặc có thể bao gồm chất lỏng hoặc vật chất hạt (hình 4), những chất này không gây độc trực tiếp cho phổi nhưng có thể gây tắc nghẽn đường thở hoặc gây phản xạ đóng đường thở. Nếu bệnh nhân không thể khạc ra vật lạ, phương pháp điều trị chính là loại bỏ thông qua nội soi phế quản mềm hoặc cứng. (Xem ‘Tắc nghẽn cơ học’ ở dưới.)
Viêm phổi lipid – Viêm phổi lipid ngoại sinh thường gây ra do hít phải dầu khoáng, dầu công nghiệp hoặc petrolatum trắng khi uống hoặc dùng qua đường mũi rồi hít vào phổi. Chẩn đoán có thể dựa trên CT ngực; các đặc điểm thường gặp bao gồm hình kính mờ, dày vách liên tiểu thùy, hình ảnh lát đá (crazy paving), hình ảnh phế quản đồ (air bronchograms), và các vùng đông đặc chứa các ổ giảm tỷ trọng mỡ. (Xem ‘Viêm phổi lipid’ ở dưới.)