TÓM TẮT
Tiếp cận chung − Chẩn đoán viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP) thường đòi hỏi phải chứng minh có hình ảnh thâm nhiễm trên chẩn đoán hình ảnh ngực ở bệnh nhân có hội chứng lâm sàng phù hợp (ví dụ: sốt, khó thở, ho và khạc đờm). (Xem ‘Tiếp cận chung’ ở dưới.)
Đối với hầu hết bệnh nhân nghi ngờ CAP, chúng tôi chỉ định chụp X-quang ngực thẳng và nghiêng. Trong một số trường hợp chọn lọc, nếu nghi ngờ lâm sàng cao nhưng hình ảnh X-quang ngực âm tính, chúng tôi sẽ chỉ định chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực. Tương tự, CT ngực có thể giúp loại trừ viêm phổi ở những bệnh nhân có mức độ nghi ngờ trung bình nhưng kết quả X-quang ngực không đủ cơ sở chẩn đoán.
Hiếm khi chẩn đoán CAP chỉ dựa trên các đặc điểm lâm sàng. Lựa chọn này thường chỉ dành cho bệnh nhân ngoại trú có hội chứng lâm sàng điển hình (ví dụ: sốt, khó thở, ho, nhịp tim nhanh, nghe phổi có rale ẩm/rale nổ và độ bão hòa oxy <95%) và không nghi ngờ các nguyên nhân khác, hoặc khi không thể chụp X-quang ngực. Do chẩn đoán đơn thuần dựa vào lâm sàng có độ chính xác hạn chế, chúng tôi thường theo dõi sát những bệnh nhân này để đảm bảo tình trạng cải thiện khi điều trị.
Chẩn đoán hình ảnh − Các dấu hiệu X-quang phù hợp với chẩn đoán CAP bao gồm đông đặc thùy phổi (hình 1A-B), thâm nhiễm kẽ (hình 2A-C) và/hoặc tạo hang (hình 3). Mặc dù một số đặc điểm X-quang gợi ý nguyên nhân cụ thể (ví dụ: đông đặc thùy phổi gợi ý nhiễm các tác nhân vi khuẩn điển hình), nhưng hình ảnh X-quang đơn thuần không thể phân biệt một cách tin cậy giữa các căn nguyên gây bệnh (hình 2). (Xem ‘Hình ảnh chẩn đoán ngực’ ở dưới.)
Chẩn đoán sơ bộ − Sau khi đưa ra chẩn đoán sơ bộ, bước tiếp theo là xác định vị trí chăm sóc phù hợp nhất. Thông thường, quyết định này dựa trên đánh giá lâm sàng và có thể được hỗ trợ bởi các quy tắc dự báo lâm sàng (sơ đồ 1). (Xem ‘Xác định vị trí chăm sóc’ ở dưới.)
Xét nghiệm vi sinh − Nhu cầu xét nghiệm vi sinh thay đổi tùy theo mức độ nặng của bệnh và nghi ngờ lâm sàng đối với các tác nhân cụ thể (ví dụ: tác nhân gây dịch, Staphylococcus aureus kháng methicillin, v.v.). Nhìn chung, chúng tôi tiếp cận xét nghiệm theo phân cấp dựa trên vị trí chăm sóc (bảng 1). (Xem ‘Xét nghiệm vi sinh’ ở dưới.)
Đối với hầu hết bệnh nhân CAP mức độ nhẹ điều trị ngoại trú, xét nghiệm vi sinh là không cần thiết. Có thể cân nhắc xét nghiệm SARS-CoV-2, cúm và RSV khi tỷ lệ mắc trong cộng đồng cao và khi kết quả xét nghiệm làm thay đổi hướng xử trí (ví dụ: những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn điều trị bằng thuốc kháng virus). (Xem “Cúm mùa ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)
Đối với hầu hết bệnh nhân CAP mức độ trung bình nhập viện tại khoa nội, chúng tôi chỉ định các xét nghiệm sau:
- Cấy máu (tốt nhất là trước khi dùng kháng sinh)
- Nhuộm Gram và cấy đờm
- Xét nghiệm kháng nguyên nước tiểu tìm Streptococcus pneumoniae
- Xét nghiệm Legionella spp (ưu tiên PCR nếu có, hoặc xét nghiệm kháng nguyên nước tiểu)
- Xét nghiệm virus hô hấp, ưu tiên PCR, trong mùa virus hô hấp hoặc khi tỷ lệ mắc trong cộng đồng cao (ví dụ: các đợt bùng phát virus)
- PCR hoặc cấy dịch tỵ hầu nhanh tìm MRSA (nếu có yếu tố nguy cơ MRSA, bệnh nặng, hoặc bệnh diễn tiến hai pha [hội chứng hô hấp do virus sau đó diễn tiến xấu đi])
- Xét nghiệm sàng lọc HIV
Đối với hầu hết bệnh nhân CAP nặng nhập viện, bao gồm cả những bệnh nhân nằm tại khoa hồi sức tích cực (ICU), chúng tôi chỉ định các xét nghiệm đã nêu trên. Ngoài ra, chúng tôi sẽ lấy bệnh phẩm thông qua nội soi phế quản để xét nghiệm vi sinh khi khả thi, dựa trên việc cân nhắc lợi ích của chẩn đoán vi sinh so với rủi ro của thủ thuật (ví dụ: nhu cầu đặt nội khí quản, chảy máu, co thắt phế quản, tràn khí màng phổi) cho từng trường hợp cụ thể.
Trong mọi trường hợp, chúng tôi điều chỉnh cách tiếp cận này dựa trên phơi nhiễm dịch tễ, yếu tố nguy cơ/đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân, nhu cầu y tế công cộng và khả năng kết quả xét nghiệm giúp làm rõ chẩn đoán phân biệt và/hoặc thay đổi hướng xử trí.
Chẩn đoán phân biệt − Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân ban đầu được chẩn đoán CAP cuối cùng được xác định là các chẩn đoán khác. Do đó, cần tiếp tục tìm kiếm các dấu hiệu hỗ trợ hoặc bác bỏ chẩn đoán ban đầu trong quá trình theo dõi diễn tiến của bệnh (sơ đồ 3). Các chẩn đoán phân biệt thường gặp nhất bao gồm suy tim, bệnh lý ác tính, nhồi máu phổi và xơ phổi. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)
Diễn tiến lâm sàng − Hầu hết bệnh nhân CAP sẽ có dấu hiệu cải thiện trong vòng 48 đến 72 giờ sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh. Việc không đáp ứng trong khoảng thời gian này gợi ý nghi ngờ về sự tiến triển của nhiễm trùng do tác nhân kháng thuốc, xuất hiện các biến chứng (ví dụ: áp xe phổi, tràn mủ màng phổi, suy tim hoặc các biến cố tim mạch khác) hoặc một chẩn đoán sai. (Xem ‘Chăm sóc theo dõi’ ở dưới.)