TÓM TẮT
Cơ chế bệnh sinh – AIP là thể phổ biến nhất trong bốn bệnh porphyria cấp (thần kinh – tạng) (bảng 1). Bệnh gây ra bởi sự thiếu hụt di truyền enzyme porphobilinogen deaminase (PBGD; còn được gọi là hydroxymethylbilane synthase [HMBS]), đây là enzyme thứ ba trong con đường sinh tổng hợp heme (hình 2).
AIP di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường với độ thâm nhập thấp (hầu hết những cá thể dị hợp tử đối với biến thể gây bệnh trong gen PBGD/HMBS không bao giờ xuất hiện triệu chứng). Các gen điều hòa quan trọng có khả năng tồn tại nhưng hiện vẫn chưa được xác định.
Các cơn cấp thường liên quan đến một hoặc nhiều yếu tố khởi phát như: thuốc (bảng 2), hút thuốc lá, progesterone, giảm lượng calo hoặc carbohydrate nạp vào (đặc biệt là nhịn ăn) và stress. Triệu chứng lâm sàng đi kèm với sự gia tăng nồng độ delta aminolevulinic acid (ALA), porphobilinogen (PBG) và porphyrin trong nước tiểu. (Xem thêm mục ‘Dịch tễ học’, ‘Cơ chế bệnh sinh’ và ‘Các yếu tố khởi phát’ ở dưới.)
Biểu hiện lâm sàng – Các biểu hiện thần kinh – tạng tương tự có thể xảy ra trong tất cả các thể porphyria cấp, phản ánh sự tổn thương của hệ thần kinh cảm giác, vận động và hệ thần kinh tự chủ (bảng 3). Triệu chứng có thể bao gồm đau bụng, nôn, táo bón, đau và yếu chi; tình trạng này có thể tiến triển thành liệt tứ chi và liệt hô hấp. Các biểu hiện khác có thể gặp là nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, hạ natri máu và co giật. (Xem mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
Đánh giá chẩn đoán – Cần nghi ngờ AIP (hoặc các thể porphyria cấp khác) ở người trưởng thành có các triệu chứng thần kinh – tạng không đặc hiệu, không rõ nguyên nhân như đau bụng hoặc yếu cơ. Chẩn đoán thường bị trì hoãn; việc xuất hiện các triệu chứng tương tự tái diễn nhiều lần sẽ làm tăng mức độ nghi ngờ. Tiền sử gia đình âm tính không loại trừ chẩn đoán vì bệnh có thể bỏ cách thế hệ. (Xem mục ‘Đánh giá chẩn đoán ở bệnh nhân không triệu chứng’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân chưa được chẩn đoán có các triệu chứng cấp tính phù hợp với porphyria cấp, xét nghiệm hàng đầu là đo PBG và tổng porphyrin trong nước tiểu (sơ đồ 1). Kết quả hữu ích nhất thu được từ các mẫu bệnh phẩm lấy trong cơn cấp trước khi bắt đầu điều trị. Lưu ý cần quy đổi các kết quả nước tiểu này theo creatinine nước tiểu.
PBG và tổng porphyrin nước tiểu – Xét nghiệm PBG và tổng porphyrin nước tiểu được chỉ định trước tiên; nếu các kết quả này bình thường tại thời điểm khởi phát triệu chứng thì không cần thực hiện thêm các xét nghiệm khác. Sự gia tăng PBG nước tiểu có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đối với ba thể porphyria cấp phổ biến nhất (AIP, porphyria coproporphyrin di truyền [HCP] và porphyria variegate [VP]) và là đủ căn cứ để bắt đầu điều trị (phác đồ điều trị là giống nhau cho tất cả các thể porphyria cấp). Tuy nhiên, các xét nghiệm nhanh cho PBG nước tiểu hiếm khi có sẵn. (Xem mục ‘Xét nghiệm hàng đầu’ ở dưới.)
Ngược lại với PBG, tình trạng tăng porphyrin nước tiểu là không đặc hiệu và có thể gặp trong các bệnh lý khác. Xét nghiệm này hữu ích để phát hiện HCP và VP (trong đó PBG có thể chỉ tăng thoáng qua), cũng như để xác định porphyria ALA dehydratase (ADP) — một thể cực kỳ hiếm gặp, làm tăng ALA và coproporphyrin III nhưng không làm tăng PBG. (Xem “Bệnh porphyria cấp ngắt quãng: Quản lý”, phần ‘Tổng quan về tiếp cận’.)
Xét nghiệm hàng hai – Sau khi phát hiện PBG và/hoặc tổng porphyrin nước tiểu tăng đáng kể, các xét nghiệm chẩn đoán bổ sung được thực hiện để phân biệt AIP với các thể porphyria khác. Quá trình này cũng giúp xác định liệu tình trạng tăng porphyrin nước tiểu (một dấu hiệu không đặc hiệu) có phải do porphyria cấp gây ra hay không. Ưu tiên sử dụng các mẫu bệnh phẩm thu thập trước khi điều trị bằng hemin. Các xét nghiệm bao gồm đo ALA và porphyrin nước tiểu, cùng porphyrin trong huyết tương và phân. Porphyrin nước tiểu sẽ được phân đoạn nếu tổng porphyrin nước tiểu tăng. Những xét nghiệm này thường có thời gian trả kết quả kéo dài. Nếu PBG tăng đáng kể, có thể thu thập mẫu huyết tương và phân để gửi đo porphyrin trong khi đồng thời bắt đầu điều trị bằng hemin. (Xem “Bệnh porphyria cấp ngắt quãng: Quản lý”, phần ‘Đánh giá trước khi điều trị cơn cấp’.)
Xác nhận chẩn đoán – Chẩn đoán AIP được xác nhận bằng việc giảm hoạt tính PBGD trong hồng cầu và/hoặc phát hiện biến thể gây bệnh trong gen HMBS/PBGD. Khuyến cáo nên kết hợp xác nhận cả về sinh hóa và di truyền. (Xem mục ‘Xét nghiệm xác nhận’ ở dưới.)
Xét nghiệm người thân – Những người thân độ một không triệu chứng được chẩn đoán dễ dàng nhất thông qua xét nghiệm DNA. Việc đo hoạt tính PBGD trong hồng cầu ít tin cậy hơn. Một cá thể có biến thể gây bệnh trong gen HMBS/PBGD nhưng không có triệu chứng được gọi là AIP tiềm ẩn (latent AIP), hoặc nếu PBG nước tiểu tăng thì được gọi là người bài tiết cao không triệu chứng (asymptomatic high excretor). (Xem mục ‘Dịch tễ học’ và ‘Xét nghiệm DNA’ ở dưới.)
Chẩn đoán phân biệt – Các cân nhắc chính bao gồm: các nguyên nhân gây đau bụng khác, bệnh lý thần kinh (hội chứng Guillain-Barré), các triệu chứng tâm thần kinh hoặc co giật, bệnh gan, và các thể porphyria cấp khác (ADP, HCP, VP). VP (thường gặp) và HCP (hiếm gặp) có thể biểu hiện với các tổn thương phồng rộp mãn tính ở vùng da tiếp xúc với ánh nắng (bảng 1). (Xem mục ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới và “Bệnh Porphyria: Tổng quan về phân loại và đánh giá”, phần ‘Bệnh porphyria gan cấp (AHP; điển hình là AIP)’.)
Điều trị – Nội dung điều trị được thảo luận riêng. (Xem “Bệnh porphyria cấp ngắt quãng: Quản lý”.)