TÓM TẮT
Tổng quan – Porphyria là nhóm các rối loạn chuyển hóa gây ra bởi sự thay đổi hoạt tính của tám enzyme (bảng 1) tham gia vào quá trình sinh tổng hợp heme (hình 1). Mỗi loại porphyria khác nhau tương ứng với sự thay đổi hoạt tính của một trong các enzyme này. Bệnh lý này đặc trưng bởi sự tích tụ một hoặc nhiều chất trung gian trong con đường tổng hợp heme (bảng 3 và bảng 8). Hầu hết các thể porphyria đều do các biến thể hoặc đột biến gen di truyền trong quá trình tổng hợp heme, ngoại trừ porphyria cutanea tarda (PCT) – trong đó chất ức chế UROD mắc phải chỉ xuất hiện ở gan; tính trạng dị hợp tử của biến thể UROD chỉ góp phần trong 1/5 số trường hợp. (Xem thêm phần ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở dưới.)
Phân loại và đặc điểm điển hình – Về cơ chế, porphyria được phân loại thành thể gan hoặc thể tạo hồng cầu, tùy thuộc vào nơi các chất trung gian của con đường tổng hợp heme tích tụ đầu tiên (gan hoặc tủy xương). Về mặt lâm sàng, bệnh được phân loại dựa trên các đặc điểm đặc trưng (sơ đồ 1). (Xem thêm phần ‘Phân loại và các nhóm lâm sàng’ ở dưới.)
Porphyria gan cấp tính (AHP) – Biểu hiện bằng đau bụng hoặc các triệu chứng thần kinh khác (trung ương, ngoại biên, cảm giác, vận động hoặc thần kinh tự chủ) hoặc các dấu hiệu tâm thần. (Xem thêm phần ‘Khi nào nghi ngờ AHP’ ở dưới.)
- Porphyria cấp tính ngắt quãng (AIP) là thể phổ biến nhất.
- Các thể khác bao gồm: porphyria coproporphyria di truyền (HCP), porphyria variegate (VP) và porphyria ALA dehydratase (ADP; rất hiếm).
Thể mụn nước mạn tính – Xuất hiện các tổn thương dạng mụn nước ở vùng da hở tiếp xúc với ánh sáng (mu bàn tay, mặt, cổ, bàn chân), thường kèm theo sẹo, giảm hoặc tăng sắc tố và dễ tổn thương da. Các tổn thương mụn nước tương tự PCT thường gặp trong VP và ít gặp hơn trong HCP. Tình trạng hủy hoại da do ánh sáng (photomutilation) có thể xảy ra trong CEP. (Xem thêm phần ‘Triệu chứng khởi phát (porphyria da dạng mụn nước)’ ở dưới.)
- PCT là thể phổ biến nhất.
- Các thể khác bao gồm: VP, HCP, CEP và HEP.
Thể không mụn nước cấp tính – Nhạy cảm với ánh sáng xuất hiện tức thì (thường trong vòng vài phút) kèm theo đau, châm chích, ngứa râm ran và sưng tấy, thường bắt đầu từ thời thơ ấu. Có thể xuất hiện sỏi mật và hiếm khi gây tổn thương gan nặng. (Xem thêm phần ‘Triệu chứng khởi phát (protoporphyria)’ ở dưới.)
- EPP là thể phổ biến nhất.
- Các thể khác bao gồm: XLP và CLPX (cực kỳ hiếm).
Đánh giá và điều trị – Chẩn đoán thường bị chậm trễ do bệnh lý porphyria ít được nghĩ tới. Quy trình xét nghiệm khác nhau cho mỗi nhóm trong ba nhóm trên. (Xem thêm phần ‘Tầm quan trọng của việc chẩn đoán kịp thời’ ở dưới.)
AHP – Chẩn đoán và điều trị kịp thời các đợt cấp là đặc biệt quan trọng, vì các đợt này có thể kéo dài và đe dọa tính mạng. (Xem thêm phần ‘Xét nghiệm ban đầu khi nghi ngờ AHP (PBG nước tiểu và tổng lượng porphyrin)’ ở dưới.)
Xét nghiệm ban đầu là đo PBG nước tiểu ngẫu nhiên và tổng lượng porphyrin (chuẩn hóa theo creatinine), thực hiện càng sớm càng tốt trong đợt cấp. Các xét nghiệm bước hai sẽ được chỉ định nếu PBG hoặc porphyrin tăng (sơ đồ 2). Đối với những bệnh nhân đã biết mắc AHP, các đợt cấp được chẩn đoán dựa trên lâm sàng.
Nên khởi đầu điều trị bằng hemin ngay lập tức mà không cần chờ kết quả xét nghiệm bước hai để xác định thể AHP. (Xem thêm phần ‘Điều trị ban đầu các đợt cấp’ ở dưới và “Porphyria cấp tính ngắt quãng: Quản lý”, mục ‘Đợt cấp: Điều trị chính (hemin)’.)
Givosiran có hiệu quả trong việc phòng ngừa các đợt cấp tái phát thường xuyên. (Xem thêm “Porphyria cấp tính ngắt quãng: Quản lý”, mục ‘Givosiran’.)
Thể mụn nước mạn tính – Xét nghiệm ban đầu là đo tổng lượng porphyrin trong huyết tương hoặc nước tiểu. Nếu tăng, cần thực hiện các xét nghiệm bước hai chuyên sâu hơn để xác nhận chẩn đoán (sơ đồ 3). (Xem thêm phần ‘Xét nghiệm chẩn đoán (nghi ngờ porphyria da dạng mụn nước)’ ở dưới.)
Phải xác định chính xác loại porphyria da dạng mụn nước trước khi điều trị. Việc điều trị PCT đạt hiệu quả cao nhưng có tính đặc hiệu và không có tác dụng đối với tất cả các thể porphyria khác. (Xem thêm phần ‘Điều trị porphyria da dạng mụn nước’ ở dưới.)
Thể không mụn nước cấp tính – Xét nghiệm hàng đầu là đo tổng protoporphyrin trong hồng cầu. Nếu tăng, sẽ tiến hành phân tách để xác định tỷ lệ tương đối giữa protoporphyrin không gắn kim loại (metal-free) và protoporphyrin gắn kẽm (sơ đồ 5).
Sự chiếm ưu thế của protoporphyrin không gắn kim loại là đặc trưng cho các thể protoporphyria, trong khi protoporphyrin gắn kẽm tăng trong nhiều rối loạn hồng cầu khác. Việc lựa chọn phòng xét nghiệm thực hiện là rất quan trọng. (Xem thêm phần ‘Xét nghiệm chẩn đoán (nghi ngờ protoporphyria)’ ở dưới.)
Điều trị tập trung vào việc tránh ánh nắng mặt trời, giúp ngăn ngừa mụn nước nhưng làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Afamelanotide, thuốc giúp tăng melanin trong da, có thể cải thiện đáng kể khả năng chịu đựng ánh nắng mặt trời. (Xem thêm phần ‘Điều trị protoporphyria’ ở dưới.)
Chi tiết về từng thể porphyria – Nội dung này được thảo luận trong các bài review chuyên đề liệt kê ở trên. (Xem thêm phần ‘Phân loại và các nhóm lâm sàng’ ở dưới.)