Thiếu máu bất sản mắc phải: Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

TÓM TẮT

Mô tả – Thiếu máu bất sản (AA) là một hội chứng suy tủy xương (BMF), đặc trưng bởi tình trạng giảm ba dòng tế bào máu kèm theo suy tủy (hypoplasia/aplasia) do sự mất đi hoặc ức chế các tế bào gốc và tế bào tiền thân tạo máu (HSPCs). Cần phân biệt AA với các trường hợp giảm tế bào máu tạm thời, có thể hồi phục do dùng thuốc, nhiễm trùng hoặc các nguyên nhân khác.

Dịch tễ học – AA hiếm gặp và có phân bố tuổi theo hai đỉnh: một nửa số trường hợp xảy ra trong ba thập kỷ đầu đời và đỉnh thứ hai ở độ tuổi ≥60. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Sinh lý bệnh – AA liên quan đến sự hủy hoại miễn dịch hoặc sự ức chế các HSPC thông qua tác động của tế bào T và/hoặc các cytokine gây viêm. Một số trường hợp được khởi phát bởi nhiễm trùng, thuốc, hóa chất hoặc các đột biến dẫn đến hủy hoại tự miễn. (Xem ‘Sinh lý bệnh’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Đa số bệnh nhân nhập viện với các triệu chứng liên quan đến giảm tế bào máu (ví dụ: nhiễm trùng, xuất huyết, mệt mỏi), tuy nhiên một số trường hợp ban đầu không có triệu chứng. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Đánh giá – Tình trạng giảm tế bào máu nặng và/hoặc có các biến chứng lâm sàng (bảng 3) cần được nhập viện khẩn cấp, hội chẩn huyết học và điều trị kịp thời. Các trường hợp khác có thể được theo dõi sát trước khi tiến hành đánh giá chuyên sâu. (Xem ‘Mức độ khẩn cấp’ ở dưới.)

Khám lâm sàng – Khai thác tiền sử và thăm khám lâm sàng để tìm các dấu hiệu của giảm tế bào máu và các bệnh đồng mắc. (Xem ‘Đánh giá lâm sàng’ ở dưới.)

Xét nghiệm – Các xét nghiệm thường quy bao gồm: tổng phân tích tế bào máu kèm công thức bạch cầu, số lượng hồng cầu lưới, phết máu ngoại vi, xét nghiệm chức năng gan và thận. Xét nghiệm vitamin B12, folate, các bệnh truyền nhiễm và các xét nghiệm khác được thực hiện tùy theo chỉ định lâm sàng. (Xem ‘Xét nghiệm’ ở dưới.)

Tủy đồ và sinh thiết tủy – Chọc hút và sinh thiết tủy xương là bắt buộc để chẩn đoán AA, xác định mức độ nặng và loại trừ các nguyên nhân gây giảm ba dòng tế bào máu khác. (Xem ‘Khám tủy xương’ ở dưới.)

Xét nghiệm chuyên sâu – Xét nghiệm di truyền tế bào và sinh học phân tử mẫu tủy xương để đánh giá sự tiến triển dòng (clonal evolution) và các hội chứng/u tủy xương loạn sản (MDS) hoặc bạch cầu cấp đồng mắc. Miễn dịch kiểu hình bằng phương pháp đo dòng tế bào (flow cytometry) giúp đánh giá các dòng tế bào của bệnh huyết sắc tố kịch phát ban đêm (PNH), một biến chứng có thể xuất hiện từ AA. (Xem ‘Xét nghiệm chuyên sâu’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Cần nghi ngờ AA ở trẻ em hoặc người lớn có tình trạng giảm tế bào máu không rõ nguyên nhân.

AA là chẩn đoán kết hợp lâm sàng và giải phẫu bệnh, đòi hỏi cả hai điều kiện sau (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới):

• Giảm tế bào máu ở ≥2 dòng
• Suy tủy xương (hypoplasia/aplasia) mà không có quá trình thâm nhiễm

Phân loại mức độ nặng – Mức độ nặng được phân loại dựa trên số lượng tế bào máu, hồng cầu lưới và mức độ suy tủy, cụ thể như sau (Xem ‘Phân loại mức độ nặng’ ở dưới):

• Thiếu máu bất sản nặng (SAA):
  • Tỷ lệ tế bào tủy <25% (hoặc 25 đến 50% nếu <30% tế bào còn lại là tế bào tạo máu)
  • Kèm theo ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau:
    • Số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC) <500/microL (<0,5 x 10⁹/L)
    • Tiểu cầu <20.000/microL
    • Số lượng hồng cầu lưới <60.000/microL
• Thiếu máu bất sản rất nặng (vSAA): Thỏa mãn tiêu chuẩn của SAA và có ANC <200/microL.
• Thiếu máu bất sản không nặng (Nonsevere AA): Tỷ lệ tế bào tủy tương tự như SAA, nhưng tình trạng giảm tế bào máu không thỏa mãn tiêu chuẩn của SAA hoặc vSAA.

Chẩn đoán phân biệt – Đánh giá lâm sàng, xét nghiệm, khám tủy xương và/hoặc xét nghiệm chuyên sâu được sử dụng để loại trừ tình trạng giảm tế bào máu tạm thời và các rối loạn khác, bao gồm:

• Tác động tạm thời của thuốc, xạ trị, nhiễm trùng và các tác nhân khác. (Xem ‘Ức chế tủy có thể hồi phục’ ở dưới.)
• Thiếu vitamin B12 hoặc folate. (Xem ‘Thiếu máu hồng cầu to’ ở dưới.)
• Lách to do xơ gan, huyết khối tĩnh mạch cửa, các bệnh lý thâm nhiễm tủy xương và bạch cầu tế bào lông (hairy cell leukemia). (Xem ‘Cường lách’ ở dưới.)
• MDS, bạch cầu cấp dòng tủy, bạch cầu cấp dòng lympho, các loại bạch cầu và lympho khác. (Xem ‘Bệnh lý ác tính’ ở dưới.)
• Thâm nhiễm tủy xương do xơ tủy, ung thư và một số bệnh truyền nhiễm. (Xem ‘Rối loạn thâm nhiễm’ ở dưới.)
• Các rối loạn di truyền hoặc đột biến dòng mầm gây giảm tế bào máu, chủ yếu gặp ở trẻ em nhưng cũng có thể gặp ở người lớn. Bệnh nhân hoặc người thân có thể có các bất thường về hình thái (ví dụ: thấp còi, bất thường xương, tổn thương da/móng), rối loạn huyết học không rõ nguyên nhân, suy tạng và/hoặc ung thư. (Xem ‘Rối loạn di truyền/dòng mầm’ ở dưới.)