Kích thích rụng trứng bằng clomiphene citrate

TÓM TẮT

Những đối tượng đáp ứng tốt nhất với clomiphene citrate là phụ nữ mắc hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS). Mặc dù clomiphene là thuốc gây rụng trứng được sử dụng rộng rãi nhất cho nhóm đối tượng này trong nhiều năm, nhưng letrozole cho thấy tỷ lệ trẻ sinh sống ra đời cao hơn. Vì lý do này, letrozole đang trở thành lựa chọn ưu tiên (bảng 1). (Xem thêm phần ‘Hội chứng buồng trứng đa nang’ ở dưới.)

Đối với phụ nữ PCOS có tình trạng rụng trứng không đều cần gây rụng trứng, chúng tôi đề xuất sử dụng letrozole là liệu pháp đầu tay thay vì clomiphene citrate (Khuyến cáo 2B). Trước khi bắt đầu điều trị bằng letrozole, bác sĩ lâm sàng phải thảo luận với bệnh nhân rằng việc sử dụng thuốc cho chỉ định này chưa được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt và clomiphene là một phương án thay thế. (Xem “Gây rụng trứng bằng letrozole”, phần ‘Tiếp cận’.)

Đối với phụ nữ PCOS có chỉ số khối cơ thể (BMI) >30 kg/m², chúng tôi khuyến khích kết hợp chế độ ăn uống và tập thể dục để thúc đẩy giảm cân. (Xem “Điều trị hội chứng buồng trứng đa nang ở người trưởng thành”, phần ‘Phụ nữ mong muốn mang thai’.)

Phụ nữ suy tuyến sinh dục giảm gonadotropin (vô kinh do vùng dưới đồi) thường có tình trạng giảm estrogen, do đó ít có khả năng đáp ứng với clomiphene citrate (một thuốc kháng estrogen). Tuy nhiên, vì clomiphene citrate dễ sử dụng, chúng tôi đề xuất dùng thử một liệu trình clomiphene citrate trước khi bắt đầu liệu pháp hormone giải phóng gonadotropin (GnRH) dạng xung (nếu có) hoặc liệu pháp gonadotropin (Khuyến cáo 2C). Với những bệnh nhân có rụng trứng, có thể tiếp tục duy trì clomiphene citrate. (Xem ‘Suy tuyến sinh dục giảm gonadotropin’ ở dưới.)

Hầu hết các chiến lược gây rụng trứng cho phụ nữ suy buồng trứng nguyên phát (suy buồng trứng sớm) đều không thành công, vì vậy chúng tôi khuyến cáo không nên sử dụng. Những bệnh nhân này nên được tư vấn lựa chọn thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) với trứng hiến. Chúng tôi không khuyến nghị dùng thử clomiphene citrate cho nhóm đối tượng này. (Xem ‘Suy tuyến sinh dục giảm gonadotropin’ ở dưới.)

Clomiphene được bắt đầu dùng vào ngày 3, 4 hoặc 5 của chu kỳ, liều 50 mg/ngày trong 5 ngày. Nếu không rụng trứng trong chu kỳ điều trị đầu tiên, liều dùng tăng lên 100 mg. Sau đó, liều tăng dần mỗi lần 50 mg, tối đa 150 mg/ngày cho đến khi đạt được sự rụng trứng. Cặp vợ chồng được khuyên quan hệ tình dục cách ngày trong một tuần, bắt đầu từ 5 ngày sau ngày dùng thuốc cuối cùng. (Xem ‘Cách sử dụng clomiphene citrate’ ở dưới.)

Hầu hết các bác sĩ lâm sàng hướng dẫn bệnh nhân sử dụng bộ kit thử hormone luteinizing (LH) nước tiểu tại nhà để theo dõi chu kỳ. Có thể định lượng nồng độ progesterone trong huyết thanh vào giữa pha hoàng thể một lần để xác nhận clomiphene citrate đã gây rụng trứng thành công. Ngoài ra, có thể sử dụng siêu âm đường âm đạo định kỳ. (Xem ‘Theo dõi’ ở dưới.)

Cần đánh giá thêm hoặc thay đổi phác đồ điều trị cho những phụ nữ không thụ thai sau 6 chu kỳ rụng trứng. (Xem ‘Bắt đầu một chu kỳ’ ở dưới.)

Cần thảo luận kỹ về các rủi ro và biến chứng. Phổ biến nhất là bốc hỏa (10 đến 20%), phì đại buồng trứng không biến chứng (14%) và đa thai (chủ yếu là song thai, <10%). Hội chứng quá kích buồng trứng thực sự hiếm gặp. Các tác dụng phụ ít gặp hơn bao gồm chướng bụng và đau bụng, buồn nôn/nôn, khó chịu ở vú, rối loạn thị giác, thay đổi tâm trạng và đau đầu. Khi xuất hiện các triệu chứng về thị giác, cần ngừng điều trị ngay lập tức. (Xem ‘Tác dụng không mong muốn’ ở dưới.)

Clomiphene citrate không cho thấy mối liên hệ với các kết cục bất lợi cho chu sinh hoặc làm tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh. (Xem ‘Kết cục chu sinh’ ở dưới.)

Đối với những phụ nữ được theo dõi bằng siêu âm, việc sử dụng human chorionic gonadotropin (hCG) ngoại sinh (liều đơn 10.000 đơn vị quốc tế tiêm dưới da [SC] hoặc tiêm bắp [IM]) được chỉ định khi không có hoặc không đủ đỉnh LH giữa chu kỳ. (Xem ‘Bổ sung liều hCG gây rụng trứng’ ở dưới.)