Xử trí đau cổ không do rễ thần kinh ở người lớn

TÓM TẮT

Hầu hết các trường hợp bong gân cổ mức độ nhẹ đến trung bình sẽ hồi phục trong vòng ba tuần – Phần lớn các tổn thương bong gân cột sống cổ mức độ nhẹ đến trung bình sẽ ổn định trong ba tuần đầu nhờ các biện pháp điều trị bảo tồn. Ngược lại, những bệnh nhân đau cổ nghiêm trọng hơn, đặc biệt là tổn thương do cơ chế chấn thương whiplash (sang chấn cổ do gia tốc), có thể kéo dài các triệu chứng, bao gồm cả đau đầu, trong thời gian dài hơn. Chiến lược quản lý dưới đây chỉ áp dụng cho bệnh nhân không có triệu chứng chèn ép rễ; nếu xuất hiện các dấu hiệu hoặc triệu chứng thần kinh tại bất kỳ thời điểm nào, phương pháp điều trị sẽ thay đổi. (Xem ‘Đau cổ cấp tính’ ở dưới.)

Liệu pháp bảo tồn ban đầu cho tất cả bệnh nhân – Điều trị ban đầu cho mọi bệnh nhân đau cổ cấp tính (thời gian dưới sáu tuần) bao gồm: giáo dục bệnh nhân, điều chỉnh tư thế (cơ học) (hình 1), vận động sớm thông qua chương trình tập luyện tại nhà (hình 3, hình 4, video 1, video 2, video 3, video 4 và video 5), và phối hợp điều trị thuốc nếu cần thiết. Đối với những bệnh nhân đã hết đau cổ, chúng tôi khuyến khích duy trì tư thế đúng và tư thế ngủ hợp lý, cũng như tiếp tục chương trình tập luyện tại nhà để ngăn ngừa tái phát triệu chứng. (Xem ‘Điều trị ban đầu cho tất cả bệnh nhân’ ở dưới.)

Liệu pháp phối hợp sớm cho bệnh nhân đau cổ nặng hoặc có yếu tố nguy cơ gây đau mạn tính – Bệnh nhân đau cổ nặng, triệu chứng do chấn thương whiplash hoặc có yếu tố nguy cơ gây đau mạn tính cần được quản lý tích cực hơn bằng cách chuyển gửi sớm để thực hiện các liệu pháp phối hợp, bao gồm vật lý trị liệu, liệu pháp nắn chỉnh, và các liệu pháp tâm lý hoặc thân-tâm. (Xem ‘Bệnh nhân cần điều trị bổ sung’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân có triệu chứng đau nặng, đặc biệt là đau do chấn thương whiplash, hoặc bệnh nhân suy giảm chức năng đáng kể và có nỗi sợ vận động (kinesiophobia), chúng tôi thường chỉ định vật lý trị liệu sau khoảng bốn tuần. Ngoài ra, những bệnh nhân này sẽ được phối hợp điều trị bằng liệu pháp thủ công (manual therapy) và vận động khớp song song với vật lý trị liệu.

Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ phát triển đau mạn tính (ví dụ: suy giảm chức năng nặng, rối loạn tâm trạng liên quan đến đau, và xu hướng thảm kịch hóa – catastrophizing) sẽ được chuyển gửi vật lý trị liệu sau khoảng bốn tuần. Thêm vào đó, chúng tôi thường chỉ định liệu pháp nhận thức – hành vi (CBT) cho những bệnh nhân này từ tuần thứ sáu đến tuần thứ tám.

Điều trị thuốc phối hợp cho bệnh nhân đau cổ cấp tính mức độ nặng – Đối với bệnh nhân đau cổ cấp tính kèm theo khó chịu nhiều, chúng tôi sử dụng thuốc để kiểm soát thêm các triệu chứng.

• Chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) hoặc acetaminophen là lựa chọn điều trị thuốc phối hợp hàng đầu thay vì các thuốc khác (Khuyến cáo 2C). Việc lựa chọn thuốc sẽ dựa trên đánh giá các yếu tố nguy cơ cụ thể của bệnh nhân và đáp ứng với thuốc trước đó. Việc sử dụng đồng thời NSAID và acetaminophen không mang lại hiệu quả giảm đau bổ sung. (Xem ‘NSAID hoặc acetaminophen là liệu pháp thuốc hàng đầu’ ở dưới.)
• Với những bệnh nhân không đáp ứng tốt với đơn trị liệu bằng NSAID hoặc acetaminophen, đặc biệt là những trường hợp co thắt cơ rõ rệt, chúng tôi sẽ phối hợp thêm thuốc giãn cơ xương khớp không thuộc nhóm benzodiazepine. (Xem ‘Thuốc giãn cơ xương khớp khi liệu pháp NSAID hoặc acetaminophen không hiệu quả’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân đau cổ cấp tính không đáp ứng đủ với NSAID hoặc acetaminophen kết hợp thuốc giãn cơ, chúng tôi sẽ bổ sung tramadol liều thấp vào phác đồ hoặc thay thế thuốc giãn cơ bằng tramadol. (Xem ‘Khi NSAID hoặc acetaminophen và thuốc giãn cơ không đủ hiệu quả’ ở dưới.)

Quản lý đau cổ kéo dài – Đối với tất cả bệnh nhân đau mức độ trung bình đến nặng kéo dài trên sáu tuần và gây ảnh hưởng đến chức năng sinh hoạt hàng ngày dù đã điều trị ban đầu, chúng tôi sẽ chỉ định chẩn đoán hình ảnh và đề xuất chuyển gửi vật lý trị liệu (Khuyến cáo 2C). (Xem “Đánh giá bệnh nhân người lớn đau cổ”, mục ‘Chỉ định’ và ‘Vật lý trị liệu cho tất cả bệnh nhân’ ở dưới.)

Các phương pháp có thể phối hợp cùng vật lý trị liệu cho bệnh nhân đau cổ bán cấp và mạn tính bao gồm: tiêm điểm kích hoạt (trigger point injections) cho những người có dải cơ căng (taut bands) hoặc căng cơ rõ rệt; liệu pháp thủ công và vận động khớp cho bệnh nhân chấn thương whiplash. Châm cứu và massage cũng có thể giúp giảm đau ngắn hạn. Nắn chỉnh cột sống có thể là liệu pháp phối hợp thích hợp cho bệnh nhân đau cổ bán cấp hoặc mạn tính mà không có tổn thương tủy, chèn ép rễ hoặc bằng chứng hẹp ống sống trung tâm. (Xem ‘Các điều trị bổ sung cho đau bán cấp’ ở dưới.)

CBT và tập luyện trong đau cổ mạn tính – Đối với tất cả bệnh nhân đau cổ kéo dài trên 12 tuần dù đã áp dụng các điều trị trên, chúng tôi sẽ chuyển gửi điều trị CBT nếu trước đó chưa thực hiện. Ngoài ra, bệnh nhân được khuyến khích tiếp tục tập luyện thông qua chuyên gia vật lý trị liệu hoặc các chương trình tập luyện phù hợp khác như Thái Cực Quyền, Khí Công hoặc Yoga. (Xem ‘Chăm sóc đa mô thức cho đau cổ mạn tính’ và ‘Liệu pháp vận động và vật lý’ ở dưới.)

Điều trị thuốc cho đau cổ mạn tính – Một số bệnh nhân đau cổ bán cấp và mạn tính không thể ngưng thuốc do mức độ khó chịu đáng kể dù đã áp dụng các liệu pháp không dùng thuốc. (Xem ‘Điều trị thuốc phối hợp cho đau cổ bán cấp và mạn tính’ ở dưới.)

• Với bệnh nhân giảm đau tốt bằng NSAID hoặc acetaminophen, chúng tôi tiếp tục duy trì thuốc với liều thấp nhất có hiệu quả và khuyến khích chỉ sử dụng khi có “đợt cấp” (các đợt đau tăng nặng) nếu có thể. (Xem ‘Bệnh nhân giảm đau tốt với liệu pháp thuốc hiện tại’ ở dưới.)
• Với bệnh nhân kiểm soát triệu chứng tốt bằng thuốc giãn cơ xương khớp, chúng tôi duy trì liều và tần suất thấp nhất có hiệu quả, và ngưng thuốc ngay khi triệu chứng cho phép. (Xem ‘Bệnh nhân giảm đau tốt với liệu pháp thuốc hiện tại’ ở dưới.)
• Với bệnh nhân đáp ứng tốt và kiểm soát đau đủ với tramadol, chúng tôi có thể cân nhắc duy trì điều trị dài hạn trong một số trường hợp. Quá trình này cần dựa trên sự đồng thuận giữa bác sĩ và bệnh nhân (shared decision-making), xem xét kỹ rủi ro và lợi ích của liệu pháp opioid mạn tính. Nếu phù hợp, chúng tôi kê đơn liều thấp nhất có hiệu quả, theo dõi bệnh nhân chặt chẽ và cố gắng ngưng thuốc theo định kỳ. (Xem ‘Bệnh nhân giảm đau tốt với liệu pháp thuốc hiện tại’ ở dưới.)
• Với bệnh nhân đau cổ kéo dài trên sáu tuần và không đáp ứng đủ với tramadol (hoặc khi không cân nhắc dùng tramadol mạn tính), chúng tôi bắt đầu điều trị bằng duloxetine hoặc thuốc chống trầm cảm ba vòng. Chúng tôi thường ưu tiên duloxetine hơn thuốc ba vòng ở bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân có rối loạn tâm trạng đi kèm. Ở những bệnh nhân bị ảnh hưởng giấc ngủ nghiêm trọng do đau, thuốc chống trầm cảm ba vòng có thể được ưu tiên hơn. (Xem ‘Liệu pháp thuốc hàng hai’ ở dưới.)
• Với bệnh nhân tiếp tục đau nặng và suy giảm chức năng đáng kể dù đã dùng các liệu pháp nội khoa và thuốc nêu trên, chúng tôi sẽ ngưng thuốc chống trầm cảm và tramadol để bắt đầu điều trị bằng gabapentin. (Xem ‘Liệu pháp thuốc hàng ba’ ở dưới.)

Điều trị can thiệp cho đau cổ mạn tính – Đối với một số bệnh nhân đau cổ mạn tính, một số can thiệp có thể mang lại lợi ích (ví dụ: châm kim khô và tiêm điểm kích hoạt cho người có đau cơ mạc và dải cơ căng rõ rệt; phong bế nhánh trong cổ hoặc đốt dây thần kinh bằng sóng cao tần qua da cho những trường hợp đau cổ nặng hoặc kéo dài do chấn thương whiplash, bệnh lý khớp diện cổ hoặc đau đầu do cổ). (Xem ‘Điều trị can thiệp’ ở dưới.)

Các liệu pháp không khuyến cáo thường quy – Chúng tôi không khuyến cáo thường quy sử dụng nẹp cổ, liệu pháp laser cường độ thấp (LLLT), kéo giãn cột sống cổ, tiêm botulinum toxin, kích thích thần kinh bằng điện qua da (TENS), liệu pháp điện từ hoặc phẫu thuật để điều trị đau cổ không do chèn ép rễ. (Xem ‘Các liệu pháp không khuyến cáo thường quy’ ở dưới.)