Đau vùng chậu mạn tính ở phụ nữ trưởng thành: Điều trị

TÓM TẮT

• Tiếp cận chung

  Hiện nay, phương pháp tối ưu để quản lý đau vùng chậu mạn tính (CPP) không rõ nguyên nhân vẫn chưa được xác định. Điều này một phần do lĩnh vực CPP thiếu các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn, thiết kế chặt chẽ với theo dõi dọc phù hợp để xác thực các phương pháp điều trị hiện có, và một phần vì đau là triệu chứng cuối cùng của nhiều nguyên nhân đa dạng (bảng 1). (Xem thêm mục ‘Nguyên nhân CPP có thể xác định hay chưa xác định?’ ở dưới.)

• Nguyên nhân có thể xác định

  Đối với phụ nữ đau vùng chậu mạn tính liên quan đến một nguyên nhân ngoại vi có thể xác định, điều trị ban đầu tập trung vào việc giải quyết nguyên nhân giả định (ví dụ: điều trị lạc nội mạc tử cung, rối loạn chức năng sàn chậu, hội chứng bàng quang đau hoặc hội chứng ruột kích thích) (bảng 1). Những trường hợp hết đau sẽ không cần điều trị thêm. (Xem thêm mục ‘Nguyên nhân CPP có thể xác định hay chưa xác định?’ ở dưới.)

• Nguyên nhân chưa xác định hoặc đau dai dẳng

  Đối với phụ nữ đau vùng chậu mạn tính không tìm thấy nguyên nhân cấu trúc hoặc đau dai dẳng dù đã điều trị nhắm mục tiêu, chúng tôi xem CPP là hệ quả của sự rối loạn chức năng cấu trúc soma (ví dụ: cơ, khớp) hoặc cơ quan tạng (ví dụ: tử cung, buồng trứng, bàng quang, ruột), hoặc là một hội chứng khuếch đại đau (tức là vấn đề về xử lý đau hoặc đau do thần kinh). Chúng tôi cân nhắc điều trị tình trạng khuếch đại đau trung ương, đồng thời phối hợp các liệu pháp bao gồm cả điều trị nội khoa và không dùng thuốc. (Xem thêm mục ‘Nguyên nhân CPP có thể xác định hay chưa xác định?’ ở dưới.)

• Điều trị cơ bản

  Đối với phụ nữ đau vùng chậu mạn tính không rõ nguyên nhân hoặc đau dai dẳng dù đã điều trị nhắm mục tiêu, các lựa chọn điều trị nội khoa cơ bản bao gồm thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), acetaminophen, thuốc giảm đau tại chỗ, thuốc giãn cơ và trong một số trường hợp là liệu pháp hormone thử nghiệm. Các phương pháp này có thể được duy trì trong nhiều năm, thậm chí nhiều thập kỷ, nếu chúng giúp cải thiện chất lượng cuộc sống. Cơ sở của tiếp cận này là do chưa biết phương pháp hoặc sự phối hợp thuốc tối ưu cho CPP, và cách tiếp cận này nhằm giải quyết bản chất đa yếu tố của cơn đau. (Xem thêm mục ‘Các can thiệp nội khoa cơ bản’ ở dưới.)

• Can thiệp nhắm mục tiêu tiếp theo

  Đối với những phụ nữ vẫn còn đau dù đã can thiệp cơ bản, liệu pháp tiếp theo bao gồm cả điều trị nội khoa và ngoại khoa nhắm vào các nguồn gây đau ngoại vi, nếu các nguồn này được xác định thông qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng. (Xem thêm mục ‘Can thiệp nhắm mục tiêu tiếp theo’ ở dưới.)

• Điều trị nội khoa

  Các điều trị nội khoa nhắm mục tiêu bao gồm vật lý trị liệu, tiêm điểm kích hoạt (trigger point) và phong bế thần kinh. (Xem thêm mục ‘Liệu pháp nhắm mục tiêu: Nội khoa’ ở dưới.)

• Điều trị ngoại khoa

  Điều trị ngoại khoa nhắm mục tiêu là hợp lý khi có nghi ngờ lâm sàng cao về các tình trạng có khả năng đáp ứng với phẫu thuật. Ví dụ bao gồm: nghi ngờ lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu, một quá trình có thể đảo ngược do can thiệp y tế trước đó gây ra, đau khu trú xuất hiện khi sờ nắn u xơ tử cung, bệnh lý phần phụ mạn tính, hoặc rối loạn đau tử cung kéo dài và ổn định, bao gồm cả thống kinh kháng trị. (Xem thêm mục ‘Liệu pháp nhắm mục tiêu: Ngoại khoa’ ở dưới.)

• Các phương pháp điều trị bổ sung

  Có một số bằng chứng ủng hộ việc sử dụng thuốc an thần đặt âm đạo và độc tố botulinum cho các hội chứng đau sàn chậu. Tuy nhiên, cần nghiên cứu thêm để xác định phương pháp điều trị tối ưu và mức độ hiệu quả trước khi áp dụng rộng rãi các phương pháp này. (Xem thêm mục ‘Các điều trị nhắm mục tiêu ít được nghiên cứu hơn’ ở dưới.)

• Can thiệp nhắm vào hiện tượng nhạy cảm trung ương

  Đối với CPP không đáp ứng với điều trị nhắm mục tiêu hoặc đau không đặc hiệu, chuyên ngành y học đau chấp nhận giả thuyết về vai trò quan trọng của sự thay đổi xử lý đau trung ương (tức là hiện tượng nhạy cảm trung ương), và sử dụng rộng rãi các thuốc (tức là thuốc điều biến thần kinh) nhằm thay đổi nồng độ các chất dẫn truyền thần kinh trong tuần hoàn vốn được cho là gây ra sự mất cân bằng đó. Điều quan trọng cần nhấn mạnh là bệnh nhân nên tiếp tục tìm hiểu các phương pháp điều trị không dùng thuốc để cải thiện triệu chứng song song với việc sử dụng các nhóm thuốc dưới đây. (Xem thêm mục ‘Can thiệp cho hiện tượng nhạy cảm trung ương hoặc đau do thần kinh’ ở dưới.)

• Các thuốc thường dùng

  Trong thực hành lâm sàng, điều trị bằng thuốc điều biến thần kinh bao gồm thuốc chống co giật, thuốc chống trầm cảm ba vòng và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine (SNRI) do hiệu quả đã được chứng minh, khả năng dung nạp tốt và hồ sơ tác dụng phụ tương đối an toàn. Danh sách này phản ánh kinh nghiệm của chúng tôi cũng như các tài liệu hiện có và không áp dụng cho tất cả phụ nữ bị CPP. Chúng tôi đề xuất bắt đầu điều trị với một loại thuốc chống co giật, thuốc ba vòng hoặc SNRI, tăng liều chậm đến ngưỡng điều trị cho đến khi bệnh nhân đạt được hiệu quả giảm đau ổn định trong ngày. Việc lựa chọn nhóm thuốc khởi đầu được điều chỉnh tùy theo triệu chứng và tiền sử bệnh lý của từng bệnh nhân. (Xem thêm mục ‘Tiếp cận chung’ ở dưới.)

• Điều trị không dùng thuốc

  Các chiến lược không dùng thuốc, bao gồm tập thể dục, điều biến thần kinh ngoại vi và liệu pháp nhận thức hành vi, có thể được sử dụng kết hợp với điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa. Vật lý trị liệu ở một số cá nhân, ngay cả khi không tìm thấy tổn thương nhắm mục tiêu, vẫn có thể thúc đẩy vận động tốt hơn và mang lại một số lợi ích. Những phương pháp này cũng có vai trò trong việc cải thiện hệ thống xử lý đau bị rối loạn. (Xem thêm mục ‘Liệu pháp không dùng thuốc’ ở dưới.)

• Thuốc hỗ trợ

  Các thuốc hỗ trợ, bao gồm thuốc chống loạn thần và cannabinoid, không được sử dụng rộng rãi nhưng đã có báo cáo ghi nhận. Chúng tôi khuyến cáo cần đánh giá thêm về các phương pháp điều trị này ở phụ nữ đau vùng chậu mạn tính trước khi sử dụng thường quy. (Xem thêm mục ‘Liệu pháp hỗ trợ’ ở dưới.)

• Tránh sử dụng opioid

  Vì liệu pháp opioid chưa chứng minh được hiệu quả rõ rệt trong việc cải thiện đau do thần kinh và tiềm ẩn nguy cơ gây nghiện, chúng tôi không kê đơn opioid để điều trị duy trì dài hạn cho phụ nữ đau vùng chậu mạn tính. Chúng tôi chỉ kê đơn opioid trong thời gian ngắn sau phẫu thuật hoặc sử dụng như một liệu pháp bắc cầu trước phẫu thuật cho những phụ nữ có triệu chứng đau nghiêm trọng dẫn đến mất chức năng mà nguyên nhân gây đau đã được xác định (ví dụ: lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu, u xơ tử cung hoặc bệnh lý phần phụ). (Xem thêm mục ‘Các liệu pháp cần cân nhắc thận trọng’ ở dưới.)