TÓM TẮT
Cơ chế bệnh sinh – Bệnh tán huyết ở thai nhi và trẻ sơ sinh (HDFN) xảy ra khi người mẹ tiếp xúc với kháng nguyên hồng cầu (RBC) dị chủng, điều này có thể xảy ra thông qua truyền máu trước đó, các lần mang thai trước (do xuất huyết thai nhi – mẹ) hoặc dùng chung kim tiêm. Các kháng nguyên hồng cầu dị chủng ở thai nhi bắt nguồn từ gen di truyền từ cha (hoặc trong một số trường hợp hiếm gặp là từ người hiến trứng). Để gây ra tán huyết, kháng thể dị chủng tương ứng của mẹ phải xuyên qua hàng rào nhau thai; do đó, chỉ có IgG, chứ không phải IgM, mới có thể gây tán huyết ở thai nhi. Thiếu máu thai nhi xảy ra chủ yếu khi các hồng cầu bị bao phủ bởi kháng thể bị thực bào bởi các đại thực bào trong lách và gan của thai nhi. (Xem thêm ‘Thuật ngữ và cơ chế bệnh sinh’ ở dưới.)
Các kháng nguyên liên quan – RhD, các kháng nguyên Rh khác và các kháng nguyên từ các hệ nhóm máu khác có thể gây HDFN (bảng 1). Kháng thể dị chủng của mẹ đối với các kháng nguyên không phải RhD xuất hiện trong khoảng 1,5% đến 2,5% các ca mang thai. Các kháng nguyên thường gặp bao gồm Rhc, RhE và K (hệ nhóm máu KEL). Kháng thể anti-K có liên quan đến tình trạng thiếu máu thai nhi ngay cả khi hiệu giá kháng thể dị chủng của mẹ ở mức thấp. (Xem thêm ‘Tỷ lệ kháng thể dị chủng trong thai kỳ’ và Hệ nhóm máu Kell ở dưới.)
Tư vấn – Những người mang thai có kháng thể dị chủng đối với kháng nguyên hồng cầu cần được tư vấn về nguy cơ HDFN. Những trường hợp có tiền sử HDFN cần thực hiện thêm các xét nghiệm để xác định tính đặc hiệu và tình trạng kháng nguyên của người cha. Có rất ít biện pháp can thiệp để ngăn ngừa HDFN không do RhD (xét nghiệm di truyền tiền làm tổ, mang thai hộ, thụ tinh nhân tạo bằng tinh trùng hiến), mặc dù một số liệu pháp hiện đang được nghiên cứu. (Xem thêm ‘Tư vấn trước khi mang thai’ ở dưới.)
Sàng lọc – Việc sàng lọc định kỳ các kháng thể hồng cầu dị chủng, cũng như xét nghiệm ABO, nên được thực hiện sớm trong thai kỳ, thường là trong lần khám thai đầu tiên. Quá trình này bao gồm sàng lọc anti-RhD cũng như các kháng thể dị chủng khác. Nếu không phát hiện kháng thể dị chủng nào có ý nghĩa lâm sàng, việc sàng lọc kháng thể trước sinh thường không cần lặp lại. (Xem thêm ‘Sàng lọc kháng thể’ ở dưới.)
Đánh giá kháng thể – Nếu sàng lọc kháng thể của mẹ phát hiện có kháng thể dị chủng và thai nhi có tiềm năng biểu hiện kháng nguyên đó, cần tiến hành định lượng kháng thể (sơ đồ 1). Nguy cơ tán huyết có ý nghĩa lâm sàng phụ thuộc vào loại kháng thể (IgG so với IgM), hiệu giá hoặc các phương pháp định lượng khác và tính đặc hiệu. Hiệu giá vượt ngưỡng tới hạn dự báo khả năng xảy ra HDFN cao hơn; tuy nhiên, hiệu giá không tương quan tuyến tính với nguy cơ HDFN hoặc mức độ nghiêm trọng của tán huyết, do đó cần thực hiện thêm các xét nghiệm bổ sung nếu hiệu giá vượt ngưỡng tới hạn. (Xem thêm ‘Theo dõi sau sàng lọc kháng thể dương tính’ và ‘Đánh giá kháng thể’ ở dưới.)
Ngưỡng tới hạn đối với anti-K nghiêm ngặt hơn so với các kháng thể dị chủng khác vì anti-K vừa gây tán huyết vừa ức chế quá trình tạo hồng cầu. (Xem thêm ‘Thai kỳ nhạy cảm với KEL’ ở dưới.)
Đánh giá thai nhi – Việc đánh giá tình trạng thiếu máu thai nhi là phù hợp nếu hiệu giá kháng thể dị chủng của mẹ tăng nhanh hoặc đạt/vượt ngưỡng tới hạn khi hồng cầu thai nhi biểu hiện kháng nguyên (sơ đồ 1). Sử dụng Doppler để xác định tỷ số vận tốc đỉnh tâm thu động mạch não giữa (MCA-PSV) là công cụ tốt nhất để đánh giá không xâm lấn. (Xem thêm ‘Xác định tình trạng kháng nguyên thai nhi’ và ‘Đánh giá thiếu máu thai nhi’ ở dưới.)
Truyền máu cho thai nhi và trẻ sơ sinh – Các thủ thuật xâm lấn để chẩn đoán thiếu máu thai nhi, truyền máu cho thai nhi và trẻ sơ sinh được thảo luận riêng. (Xem “Lấy máu thai nhi”, “Truyền hồng cầu cho thai nhi” và “Truyền hồng cầu (RBC) ở trẻ sơ sinh”.)
Lưu ý – Một số tình huống bổ sung có thể làm phức tạp quá trình đánh giá và quản lý bao gồm: mẹ có thiếu máu tán huyết tự miễn (AIHA), vừa tiêm globulin miễn dịch anti-D, có kháng thể dị chủng với các kháng nguyên tần suất cao, hoặc sử dụng giao tử hiến tặng hoặc mang thai hộ. (Xem thêm ‘Các nhóm đối tượng đặc biệt’ ở dưới.)
HDFN do anti-RhD – Việc tiêm globulin miễn dịch anti-D (còn gọi là globulin miễn dịch Rho[D]) cho bệnh nhân mang thai có RhD âm tính ở tuần thứ 28 của thai kỳ không được trì hoãn để chờ đánh giá các kháng thể dị chủng không phải RhD. Việc phòng ngừa và quản lý tình trạng đồng miễn dịch RhD được thảo luận riêng. (Xem “Đồng miễn dịch RhD trong thai kỳ: Tổng quan”, “Đồng miễn dịch RhD: Phòng ngừa ở bệnh nhân mang thai và sau sinh” và “Đồng miễn dịch RhD trong thai kỳ: Quản lý”.)