Điều trị và tiên lượng sốc tim biến chứng từ nhồi máu cơ tim cấp

TÓM TẮT

Các biện pháp chung

• Điều trị theo kinh nghiệm trong nhồi máu cơ tim (MI) và rối loạn chức năng tâm thu – Ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có sốc tim, mục tiêu điều trị là khôi phục tưới máu. Do đó, cần tránh các thuốc làm giảm lực co bóp cơ tim hoặc có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tụt huyết áp, bao gồm: thuốc chẹn beta, thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitor), thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB), sacubitril-valsartan và thuốc kháng thụ thể mineralocorticoid. (Xem thêm ‘Điều trị theo kinh nghiệm trong MI và rối loạn chức năng tâm thu’ ở dưới.)
• Thông tim động mạch phổi – Catheter động mạch phổi có thể được sử dụng để định hướng quản lý bệnh nhân sốc. (Xem thêm ‘Thông tim động mạch phổi’ ở dưới.)
• Hỗ trợ hô hấp – Bệnh nhân sốc tim có thể cần hỗ trợ thông khí. (Xem “Tổng quan về khởi đầu thông khí cơ học xâm lấn ở người lớn tại đơn vị hồi sức tích cực”.)
• Đội phản ứng nhanh sốc (Shock teams) – Việc phối hợp đội ngũ đa chuyên khoa trong quản lý và ra quyết định điều trị có thể giúp cải thiện kết cục lâm sàng. (Xem thêm ‘Đội phản ứng nhanh sốc’ ở dưới.)
• Quản lý rối loạn nhịp – Ở bệnh nhân MI cấp và sốc tim, rối loạn nhịp có thể là yếu tố khởi phát hoặc gây khó khăn cho quá trình điều trị. Việc quản lý rối loạn nhịp trong bối cảnh này được thảo luận riêng. (Xem “Rối loạn nhịp thất trong nhồi máu cơ tim cấp: Phòng ngừa và điều trị”, “Rối loạn dẫn truyền sau nhồi máu cơ tim” và “Rối loạn nhịp trên thất sau nhồi máu cơ tim”.)

Tiếp cận điều trị ban đầu

• Tái tưới máu – Bệnh nhân sốc tim có lợi khi được tái tưới máu sớm. Phương pháp lựa chọn chiến lược tái tưới máu được thảo luận riêng (sơ đồ 1). (Xem “Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên: Lựa chọn chiến lược tái tưới máu”, phần ‘Sốc tim’.)

  Việc lựa chọn thuốc ức chế P2Y₁₂ và thuốc chống đông phụ thuộc vào phương pháp tái tưới máu phù hợp nhất (ví dụ: can thiệp mạch vành qua da, tiêu sợi huyết) và tương tự như tiếp cận ở bệnh nhân không có sốc tim, như đã thảo luận riêng (sơ đồ 2). (Xem “Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên: Liệu pháp kháng tiểu cầu ban đầu” và “Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên: Quản lý thuốc chống đông”.)

• Tình trạng thể tích – Ở bệnh nhân MI cấp biến chứng sốc tim, việc quản lý thể tích cần cá thể hóa; cả việc lợi tiểu và hồi sức thể tích đều phải được quản lý thông qua đánh giá lại thường xuyên để giảm thiểu các tác dụng bất lợi không mong muốn. Bệnh nhân sốc tim và MI cấp có thể gặp tình trạng thiếu thể tích, thừa thể tích, giãn mạch không phù hợp, các biến chứng cơ học của MI hoặc kết hợp nhiều yếu tố trên. (Xem thêm ‘Tình trạng thể tích’ ở dưới.)
• Tụt huyết áp – Ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) có tụt huyết áp (tức là huyết áp tâm thu < 80 mmHg) do sốc tim, chúng tôi đề xuất điều trị ban đầu bằng norepinephrine thay vì các thuốc vận mạch khác (Khuyến cáo 2C). Các lựa chọn hợp lý khác cho điều trị ban đầu bao gồm dopamine, phenylephrine và vasopressin. Chúng tôi tránh sử dụng epinephrine. (Xem thêm ‘Tụt huyết áp’ ở dưới.)
• Hỗ trợ tăng co bóp cơ tim – Ở những bệnh nhân đã ổn định huyết áp nhưng vẫn còn bằng chứng của tình trạng tưới máu kém, chúng tôi đề xuất bổ sung thuốc tăng co bóp cơ tim (Khuyến cáo 2C). Nếu bệnh nhân không thể dùng thuốc tăng co bóp (ví dụ: do rối loạn nhịp thất) hoặc cần điều chỉnh nhanh tình trạng tưới máu kém, việc đặt thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học tạm thời (tMCS) là hợp lý. (Xem thêm ‘Hỗ trợ tuần hoàn cơ học tạm thời’ và ‘Hỗ trợ tăng co bóp cơ tim’ ở dưới.)

Quản lý sốc kháng trị

• Xác định biến chứng – Những bệnh nhân MI cấp và sốc tim không đáp ứng với tái tưới máu, quản lý thể tích và hỗ trợ vận mạch hoặc thuốc tăng co bóp phù hợp cần được đánh giá các biến chứng của MI hoặc các nguyên nhân gây sốc khác thông qua siêu âm tim và có thể dùng catheter động mạch phổi. (Xem “Nhồi máu cơ tim cấp: Biến chứng cơ học” và “Đánh giá và tiếp cận ban đầu bệnh nhân người lớn tụt huyết áp và sốc chưa phân loại”.)
• Hỗ trợ tuần hoàn cơ học tạm thời – Ở bệnh nhân sốc tim kháng trị với điều trị thể tích và các thuốc vận mạch, việc đặt thiết bị tMCS có thể được sử dụng để tăng cung lượng tim. Trong thực hành lâm sàng, chúng tôi chỉ định các thiết bị này cho bệnh nhân sốc tim giai đoạn D và E theo phân loại của Hiệp hội Can thiệp Tim mạch (SCAI) và không có bằng chứng tổn thương não do thiếu oxy. Việc hỗ trợ bằng các thiết bị này có nguy cơ cao gặp biến chứng (ví dụ: phải điều trị thay thế thận, thiếu máu chi, xuất huyết). (Xem thêm ‘Hỗ trợ tuần hoàn cơ học tạm thời’ ở dưới.)

  Việc lựa chọn thiết bị được cá thể hóa dựa trên đặc điểm của bệnh nhân và kinh nghiệm quản lý thiết bị tại cơ sở y tế. (Xem “Các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học ngắn hạn”.)

• Tiên lượng – Nguy cơ tử vong liên quan trực tiếp đến nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của sốc. (Xem thêm ‘Tiên lượng’ ở dưới.)