TÓM TẮT
Mô tả – Hội chứng thực bào lympho-mô bào (HLH) là một hội chứng suy đa tạng gây ra bởi phản ứng viêm không kiểm soát qua trung gian đại thực bào và lympho bào. Nguyên nhân bao gồm các rối loạn di truyền liên quan đến khả năng tiêu diệt tế bào qua trung gian perforin (chủ yếu gặp ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ), hoặc do các tình trạng ác tính, nhiễm trùng và tự miễn ở những đối tượng khác.
HLH được chẩn đoán dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng, xét nghiệm, miễn dịch và phân tử, được mô tả chi tiết tại “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hội chứng thực bào lympho-mô bào”.
Chuẩn bị trước điều trị
- Các dấu ấn bệnh lý – Xét nghiệm chức năng gan và thận, ferritin, sCD25, sCD163, CXCL9.
- Định kiểu mô – Đối với HLH do đột biến di truyền, cần định kiểu HLA cho bệnh nhân và xét nghiệm di truyền cho các người hiến tạng tiềm năng có quan hệ huyết thống.
Điều trị
Bệnh nhân có thể trong tình trạng nguy kịch và cần được xử trí khẩn cấp; thông thường, rào cản lớn nhất đối với hiệu quả điều trị là sự chậm trễ trong chẩn đoán. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hội chứng thực bào lympho-mô bào”, phần ‘Chẩn đoán’.)
Chúng tôi khuyến khích bệnh nhân tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng, nếu không, việc lựa chọn điều trị sẽ căn cứ vào tình trạng lâm sàng:
-
Bệnh nhân cấp tính hoặc tình trạng lâm sàng xấu đi
Đối với bệnh nhân cấp tính, chúng tôi đề nghị điều trị theo phác đồ HLH-94 (bao gồm etoposide và dexamethasone), kết hợp liệu pháp tiêm nội tủy đối với những trường hợp có tổn thương hệ thần kinh trung ương (CNS) (Khuyến cáo 2C), như đã mô tả ở trên.
Các phương pháp điều trị ít bằng chứng hơn bao gồm ruxolitinib, emapalumab, hoặc doxorubicin dạng liposomal phối hợp với etoposide và methylprednisolone. (Xem ‘Bệnh nhân cấp tính hoặc tình trạng xấu đi’ ở dưới.)
Bệnh nhân có tổn thương CNS nên được điều trị bằng hydrocortisone và methotrexate tiêm nội tủy, đồng thời có thể cân nhắc ghép tế bào tạo máu đồng loài sau đó. (Xem ‘Ghép tế bào tạo máu đồng loài’ ở dưới.)
-
Bệnh nhân ổn định về lâm sàng
Đối với những bệnh nhân không có sự suy giảm chức năng tim, phổi, gan, thận hoặc thần kinh, chúng tôi đề nghị điều trị thử nghiệm ban đầu cho nguyên nhân gây bệnh nghi ngờ, thay vì áp dụng phác đồ HLH-94. Tuy nhiên, bệnh nhân phải được theo dõi chặt chẽ và tăng cường điều trị nếu tình trạng lâm sàng xấu đi. (Xem ‘Bệnh nhân ổn định về lâm sàng’ ở dưới.)
Ví dụ bao gồm: dùng thuốc kháng khuẩn cho các nhiễm trùng khởi phát, glucocorticoid cho các bệnh lý thấp khớp, hoặc thuốc kháng ung thư cho các bệnh lý ác tính. Đối với những người trưởng thành hiếm gặp có đột biến gen HLH đồng hợp tử (hoặc dị hợp tử kép), chúng tôi tiến hành ghép tế bào tạo máu đồng loài, sử dụng mảnh ghép từ người hiến không mang đột biến. (Xem ‘Nguồn mảnh ghép và phác đồ chuẩn bị’ ở dưới.)
Chăm sóc hỗ trợ – Tất cả bệnh nhân HLH đều cần hỗ trợ chế phẩm máu để điều trị giảm tế bào máu và dùng thuốc kháng khuẩn để dự phòng hoặc điều trị nhiễm trùng. (Xem ‘Chăm sóc hỗ trợ’ ở dưới.)
Theo dõi – Bệnh nhân đang điều trị cần được theo dõi lâm sàng hàng ngày, thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm các dấu ấn viêm, và đánh giá dịch não tủy sau mỗi lần điều trị nội tủy. (Xem ‘Theo dõi đáp ứng điều trị’ ở dưới.)
HLH tái phát/kháng trị – Đối với bệnh nhân HLH kháng trị hoặc tái phát (r/r) sau phác đồ HLH-94, chúng tôi đề nghị điều trị bằng emapalumab (kháng thể chặn interferon gamma) phối hợp dexamethasone, alemtuzumab (kháng thể đơn dòng kháng CD52), ruxolitinib, hoặc doxorubicin dạng liposomal phối hợp etoposide và methylprednisolone (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Bệnh tái phát hoặc kháng trị’ ở dưới.)
Ghép tế bào tạo máu đồng loài (Allogeneic HCT)
-
Chỉ định – Ghép tế bào tạo máu đồng loài thường được chỉ định trong các trường hợp (xem ‘Ghép tế bào tạo máu đồng loài’ ở dưới):
- Đột biến gen HLH đồng hợp tử (hoặc dị hợp tử kép)
- HLH tái phát/kháng trị không đáp ứng điều trị
- Có tổn thương hệ thần kinh trung ương (CNS)
- Các bệnh ác tính huyết học không thể điều trị khỏi bằng các phương pháp khác
- Nguồn mảnh ghép – Đối với HLH liên quan đến đột biến, người hiến không được mang cùng loại đột biến đó. (Xem ‘Nguồn mảnh ghép và phác đồ chuẩn bị’ ở dưới.)