Ngộ độc nấm chứa Amatoxin (ví dụ: Amanita phalloides): Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị

TÓM TẮT

Hội chẩn chuyên khoa – Khi nghi ngờ ngộ độc nấm chứa amatoxin, cần liên hệ với chuyên gia độc chất lâm sàng (nếu có) hoặc trung tâm chống độc khu vực để hỗ trợ chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, xác nhận chẩn đoán, cũng như nhận các khuyến nghị về điều trị và nguồn lực hỗ trợ. (Xem ‘Các trung tâm chống độc khu vực’ ở dưới.)

Nấm chứa amatoxin – Amatoxin có trong nhiều loài nấm thuộc chi Amanita và một số chi khác (ví dụ: Amanita phalloides (hình 1), A. bisporigera (hình 2), A. virosa, Galerina autumnalis). (Xem ‘Nấm chứa amatoxin’ và ‘Sinh lý bệnh và dược động học độc chất’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Việc các dấu hiệu và triệu chứng xuất hiện muộn (>6 giờ) sau khi ăn nấm làm tăng nghi ngờ ngộ độc nấm chứa amatoxin. Tuy nhiên, việc xuất hiện sớm các triệu chứng tiêu hóa sau khi ăn nấm không loại trừ chẩn đoán này, đặc biệt khi bệnh nhân ăn nhiều loại nấm khác nhau, dẫn đến bệnh cảnh lâm sàng hỗn hợp. Diễn tiến tự nhiên của ngộ độc amatoxin được chia làm ba giai đoạn theo dòng thời gian (xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới):

• Giai đoạn I: Hội chứng kiết lỵ (6 đến 24 giờ sau khi ăn) – Đau bụng vùng thượng vị, nôn và tiêu chảy nặng kiểu tả.
• Giai đoạn II: Hồi phục giả tạo (24 đến 36 giờ sau khi ăn) – Cải thiện về lâm sàng nhưng men gan tăng cao.
• Giai đoạn III: Suy gan cấp fulminant và suy đa tạng (48 đến 96 giờ sau khi ăn) – Suy gan không hồi phục, thường kèm theo suy thận.

Chẩn đoán – Chẩn đoán ngộ độc nấm chứa amatoxin dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và cần được nghi ngờ ở bất kỳ bệnh nhân nào có triệu chứng tiêu hóa khởi phát muộn và/hoặc tổn thương gan sau khi ăn nấm. Chẩn đoán lâm sàng nên được xác nhận, nếu có thể, bằng cách phát hiện amatoxin trong nước tiểu. Việc định danh loại nấm cũng có giá trị hỗ trợ nhưng thường khó thực hiện kịp thời. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt ngộ độc nấm chứa amatoxin bao gồm ngộ độc do các loại nấm khác và các nguyên nhân gây viêm dạ dày ruột cấp tính hoặc tổn thương gan dẫn đến suy gan. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Bệnh nhân không có triệu chứng

• Trẻ em ăn thử do tò mò – Một đứa trẻ không có triệu chứng, vừa ăn một lượng nhỏ (ví dụ: một miếng) nấm do tò mò, có thể được cho dùng một liều than hoạt tính (AC) duy nhất và cho về nhà nếu đảm bảo theo dõi được trong vòng 24 giờ. (Xem ‘Không có triệu chứng’ ở dưới.)
• Tiếp xúc lượng lớn – Các trường hợp tiếp xúc lượng lớn ở bệnh nhân không có triệu chứng (ví dụ: ăn một hoặc nhiều mũ nấm chứa amatoxin trong một bữa ăn) là điều đáng lo ngại. Những bệnh nhân này cần được làm các xét nghiệm cơ bản và nhập viện để theo dõi. Việc bắt đầu điều trị như mô tả dưới đây dành cho bệnh nhân có triệu chứng nên được quyết định sau khi hội chẩn với chuyên gia độc chất lâm sàng. (Xem ‘Không có triệu chứng’ ở dưới.)

Xử trí bệnh nhân có triệu chứng – Việc điều trị bệnh nhân có viêm dạ dày ruột và tổn thương gan được trình bày trong bảng (bảng 1) (xem ‘Có triệu chứng (viêm dạ dày ruột, tổn thương gan khởi phát muộn)’ ở dưới):

• Chăm sóc hỗ trợ trong ngộ độc nấm chứa amatoxin bao gồm quản lý tình trạng mất dịch do nôn và tiêu chảy, đồng thời dự phòng tổn thương gan và suy đa tạng. (Xem ‘Chăm sóc hỗ trợ’ ở dưới.)
• Ở bệnh nhân tỉnh táo nghi ngờ ngộ độc nấm chứa amatoxin, chúng tôi khuyến cáo dùng than hoạt tính (AC) không kèm thuốc nhuận tràng (Khuyến cáo 1B). Bệnh nhân ngộ độc nấm chứa amatoxin không được thực hiện rửa dạ dày hoặc dùng siro ipecac tại khoa cấp cứu. (Xem ‘Giải độc tiêu hóa’ ở dưới.)
• Ở bệnh nhân tỉnh táo nghi ngờ ngộ độc nấm chứa amatoxin, chúng tôi khuyến cáo dùng than hoạt tính liều nhiều lần (MDAC) không kèm thuốc nhuận tràng (Khuyến cáo 1B) (sau liều AC khởi đầu). (Xem ‘Tăng cường thải trừ’ ở dưới.)
• Việc sử dụng các kỹ thuật khác để tăng cường thải trừ (ví dụ: chuyển lưu đường mật) nên được quyết định sau khi hội chẩn với chuyên gia độc chất lâm sàng và/hoặc ê-kíp ghép gan ở những bệnh nhân suy gan cấp hoặc tổn thương gan cấp tiến triển nhanh.
• Ở bệnh nhân nghi ngờ ngộ độc nấm chứa amatoxin, chúng tôi khuyến cáo dùng silibinin dihemisuccinate truyền tĩnh mạch (Legalon SIL), nếu có sẵn (Khuyến cáo 1C). (Xem ‘Ưu tiên: Silibinin dihemisuccinate’ ở dưới.)
• Ở bệnh nhân nghi ngờ ngộ độc nấm chứa amatoxin, nếu không có sẵn silibinin dihemisuccinate truyền tĩnh mạch trong vòng 6 giờ, chúng tôi khuyến cáo truyền tĩnh mạch liên tục penicillin G liều cao (Khuyến cáo 1C) và gợi ý dùng sản phẩm cây kế sữa đường uống (ví dụ: viên nang silymarin, thường không có sẵn trong nhà thuốc bệnh viện) (Khuyến cáo 2C). Tại Hoa Kỳ, các sản phẩm cây kế sữa chứa lượng nhỏ hoạt chất và phải mua từ các cửa hàng thực phẩm chức năng. (Xem ‘Penicillin G’ và ‘Sản phẩm cây kế sữa đường uống’ ở dưới.)
• Ở bệnh nhân có bằng chứng tổn thương tế bào gan do ngộ độc nấm chứa amatoxin, chúng tôi gợi ý dùng N-acetylcysteine truyền tĩnh mạch (Khuyến cáo 2C), cùng với L-ascorbic acid (vitamin C) và cimetidine truyền tĩnh mạch (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Acetylcysteine’ và ‘Cimetidine và vitamin C’ ở dưới.)
• Một số chuyên gia đề xuất dùng octreotide cho bệnh nhân ngộ độc nấm chứa amatoxin chưa tiến triển thành tổn thương gan để giảm tiết mật vào gan, nhưng không phải tất cả đều sử dụng thuốc này thường quy. (Xem ‘Giảm tuần hoàn mật (octreotide)’ ở dưới.)

Hội chẩn ghép gan – Lâm sàng nên liên hệ với trung tâm ghép gan sớm trong quá trình điều trị những bệnh nhân nghi ngờ ngộ độc nấm chứa amatoxin có triệu chứng. Việc chuyển bệnh nhân đến trung tâm chăm sóc cấp 3 có khả năng thực hiện ghép gan hoặc các liệu pháp điều trị cầu nối suy gan khác (ví dụ: hệ thống tuần hoàn hấp phụ phân tử [MARS], hệ thống phân tách và hấp phụ huyết tương phân đoạn [FPSA], hoặc thay huyết tương) nên được thực hiện nếu các dấu hiệu lâm sàng của tổn thương gan ở mức độ trung bình đến nặng. (Xem ‘Ghép gan’ ở dưới.)