Rắn cắn trên toàn thế giới: Xử trí

TÓM TẮT

Sơ cứu – Mục tiêu sơ cứu ban đầu khi bị rắn độc cắn là hạn chế sự lan tỏa của nọc độc và nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến trung tâm y tế phù hợp. Các điểm chính bao gồm (xem ‘Nguyên tắc chung’ ở dưới):

• Đưa bệnh nhân ra khỏi khu vực rắn sinh sống.
• Giữ cho bệnh nhân bình tĩnh và nghỉ ngơi.
• Tháo bỏ trang sức hoặc giày dép ở chi bị tổn thương.
• Cố định bộ phận cơ thể bị thương. Đối với những bệnh nhân bị cắn bởi các loài rắn có nọc độc gây liệt nhưng ít hoặc không gây tổn thương mô tại chỗ (ví dụ: các loài rắn Elapidae Úc, rắn cạp nia, một số loài rắn hổ mang thuần độc thần kinh, rắn san hô hoặc rắn chuông Nam Mỹ) và thời gian vận chuyển đến cơ sở điều trị chuyên sâu bị kéo dài, chúng tôi đề xuất áp dụng phương pháp băng ép và cố định (PBI) (hình 2) thay vì chỉ cố định đơn thuần (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Băng ép cố định’ ở dưới.)

Tiếp cận – Các can thiệp ban đầu then chốt đối với bệnh nhân bị rắn cắn bao gồm xử trí cấp cứu suy hô hấp và sốc, sau đó là dùng huyết thanh kháng độc kịp thời nếu có chỉ định phù hợp (bảng 9). Nếu đang áp dụng phương pháp PBI, không được tháo băng cho đến khi bệnh nhân được đánh giá ban đầu, ổn định huyết động và dùng huyết thanh kháng độc nếu cần thiết. Việc xử trí tiếp theo tùy thuộc vào việc loài rắn cắn đã được xác định hay chưa và liệu có tình trạng nhiễm độc nọc rắn hay không. (Xem ‘Tiếp cận’ ở dưới.)

Huyết thanh kháng độc – Khi quyết định dùng huyết thanh kháng độc, các lâm sàng viên không quen xử trí rắn cắn nên tham khảo ý kiến chuyên gia độc chất lâm sàng, trung tâm chống độc hoặc bác sĩ có kinh nghiệm điều trị rắn cắn tại địa phương.

Chỉ định – Chúng tôi khuyến cáo dùng huyết thanh kháng độc (nếu có) thay vì chỉ điều trị hỗ trợ đơn thuần cho những bệnh nhân xác định bị rắn cắn và có bằng chứng nhiễm độc toàn thân đe dọa tính mạng (bảng 9) (ví dụ: hôn mê, co giật, yếu cơ, liệt, suy hô hấp, sốc, rối loạn đông máu hoặc xuất huyết, hoặc tổn thương thận cấp [đặc biệt sau khi bị rắn lục Russell cắn]) (Khuyến cáo 1A). Khi có thể, cần xác định loài rắn thông qua lâm sàng, thăm khám, hoặc bằng bộ kit xét nghiệm nọc độc (tại Úc và Papua New Guinea). Ở một số khu vực, các thuật toán chẩn đoán có thể hỗ trợ lựa chọn huyết thanh kháng độc phù hợp (thuật toán 1, bảng 2, bảng 4 và thuật toán 2A-B). (Xem ‘Chỉ định’ và ‘Các loài rắn đã biết’ ở dưới.)

Chống chỉ định và thận trọng – Không có chống chỉ định tuyệt đối đối với việc dùng huyết thanh kháng độc. Tuy nhiên, cần thận trọng hơn khi sử dụng cho bệnh nhân có tiền sử phản ứng dị ứng với huyết thanh kháng độc hoặc một trong các thành phần của thuốc, bệnh hen suyễn, hoặc đang điều trị bằng thuốc chẹn beta-adrenergic hoặc thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitor). Nhìn chung, nếu bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao do nhiễm độc, lợi ích của việc dùng huyết thanh kháng độc sẽ lớn hơn rủi ro từ các tác dụng phụ này. Việc trì hoãn dùng huyết thanh kháng độc do tiền sử phản ứng bất lợi hiếm khi là phù hợp. (Xem ‘Chống chỉ định’ ở dưới.)

Tiền điều trị và theo dõi phản ứng dị ứng – Bệnh nhân dùng huyết thanh kháng độc cần được theo dõi thường xuyên, đồng thời phải chuẩn bị sẵn thiết bị hồi sức và thuốc điều trị sốc phản vệ ngay lập tức. Chúng tôi đề xuất dùng epinephrine tiêm dưới da làm tiền điều trị (Khuyến cáo 2B) cho những bệnh nhân dùng loại huyết thanh kháng độc có tỷ lệ phản ứng dị ứng cấp tính cao, hoặc điều trị tại các cơ sở y tế hạn chế về nhân lực và trang thiết bị trong việc xử trí cấp cứu phản ứng dị ứng. (Xem ‘Phản ứng dị ứng’ và ‘Tiền điều trị’ ở dưới.)

Liều dùng và cách dùng – Việc chuẩn bị, liều lượng và cách dùng huyết thanh kháng độc thay đổi tùy theo từng sản phẩm cụ thể. Liều dùng được xác định dựa trên loài rắn và đặc điểm cá thể của bệnh nhân, và không có sự khác biệt giữa người lớn và trẻ em. Danh sách các loại huyết thanh kháng độc hiện có theo loài rắn có thể tìm thấy tại www.toxinology.com. (Xem ‘Cách dùng’ và ‘Tài liệu bổ sung’ ở dưới.)

Các phương pháp điều trị khác – Các điều trị ngoài huyết thanh kháng độc cần thiết để xử lý các biến chứng cụ thể của rắn độc cắn được cung cấp trong bảng (bảng 9) và đã được thảo luận chi tiết ở trên. (Xem ‘Điều trị ngoài huyết thanh kháng độc’ ở dưới.)

Neostigmine – Chúng tôi khuyến cáo khi không có huyết thanh kháng độc hoặc huyết thanh không hiệu quả trong điều trị yếu cơ hoặc liệt do nhiễm độc từ loài rắn gây độc thần kinh sau synapse, bệnh nhân nên được thử nghiệm với neostigmine để xác định liệu liệu pháp kháng cholinesterase có mang lại lợi ích hay không. Đối với những bệnh nhân bị rắn độc thần kinh cắn mà không có huyết thanh kháng độc hoặc huyết thanh không hiệu quả và có kết quả thử nghiệm neostigmine dương tính, chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng neostigmine (Khuyến cáo 1B). (Xem ‘Thuốc kháng cholinesterase’ ở dưới.)

Xử trí vết thương – Lâm sàng viên nên nhẹ nhàng làm sạch vùng bị cắn bằng xà phòng và nước. Nếu sử dụng bộ kit phát hiện nọc độc, việc làm sạch chỉ được thực hiện sau khi đã lấy mẫu phết tại vết thương. Sau đó, vết thương cần được băng bó và kiểm tra một đến hai lần mỗi ngày để theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng. Hiện chưa có bằng chứng ủng hộ việc dùng kháng sinh dự phòng để ngăn ngừa nhiễm trùng thứ cấp sau khi bị rắn cắn, và chúng tôi không khuyến cáo sử dụng. (Xem ‘Kháng sinh’ ở dưới.)

Vết rắn cắn được coi là vết thương có nguy cơ uốn ván và cần được tiêm phòng dự phòng khi cần thiết (bảng 15). Đối với bệnh nhân có rối loạn đông máu, việc dự phòng uốn ván nên được trì hoãn cho đến sau khi điều trị bằng huyết thanh kháng độc và các chỉ số đông máu trở về bình thường. (Xem ‘Dự phòng uốn ván’ ở dưới.)