Lọc bệnh và xử trí cấp cứu bệnh nhi

Lọc bệnh

Lọc bệnh là quá trình sàng lọc nhanh trẻ bệnh ngay khi trẻ vừa đến bệnh viện để nhận ra:

• Trẻ có dấu hiệu cấp cứu cần được điều trị ngay lập tức.
• Trẻ có dấu hiệu ưu tiên sẽ được khám trước để đánh giá và điều trị kịp thời.
• Trẻ không có dấu hiệu cấp cứu hoặc không ưu tiên sẽ khám bệnh theo thứ tự.

Nếu trẻ có các dấu hiệu cấp cứu thì cần được cấp cứu ngay để giảm nguy cơ tử vong (xem bên dưới). Nếu trẻ có dấu hiệu ưu tiên cần khám trước (không xếp hàng) để định hướng điều trị. Chuyển trẻ có dấu hiệu ưu tiên lên đầu hàng để khám trước. Lưu ý nếu trẻ chấn thương hay có các vấn đề ngoại khoa khác, hội chẩn bác sĩ ngoại khoa ngay. Nếu trẻ có 1 hay nhiều dấu hiệu cấp cứu thì cần được xử trí cấp cứu ngay mà không cần quan tâm đến các dấu hiệu ưu tiên.

Các bước xử trí cấp cứu

Tổng quát, nếu trẻ có các dấu hiệu cấp cứu thì:

• Gọi giúp đỡ từ các bác sĩ có kinh nghiệm gần nhất nhưng không được chậm trễ điều trị. Giữ bình tĩnh và phối hợp tốt với các nhân viên y tế khác, vì trẻ có thể cần được thực hiện nhiều y lệnh cùng một lúc. Những bác sĩ có kinh nghiệm sẽ tiếp tục khám bệnh, để xác định nguyên nhân và kế hoạch điều trị lâu dài.
• Thực hiện các xét nghiệm (đường huyết, phết máu ngoại biên, nồng độ hemoglobin). Định nhóm máu và thử phản ứng chéo nếu trẻ sốc, có dấu hiệu thiếu máu nặng hay đang chảy máu lượng nhiều.
• Sau khi xử trí cấp cứu, tiếp tục đánh giá, chẩn đoán và điều trị các nguyên nhân.

Chi tiết đánh giá ban đầu ở trẻ có dấu hiệu cấp cứu theo ba bước như sau:

• Bước 1. Đánh giá có hay không dấu hiệu bất thường đường thở; bắt đầu ngay lập tức điều trị vấn đề hô hấp. Thông đường thở và thở oxy.
• Bước 2. Nhanh chóng kiểm tra xem trẻ có sốc hay tiêu chảy mất nước nặng. Cho thở oxy và truyền dịch ngay. Trong chấn thương, nếu có chảy máu ra ngoài, băng ép vết thương để cầm máu.
• Bước 3. Nhanh chóng xác định trẻ có hôn mê hay co giật không. Tiêm tĩnh mạch glucose nếu trẻ bị hạ đường huyết và/hoặc thuốc chống co giật nếu trẻ bị co giật.

Bước 1: Đánh giá đường thở và kiểu thở

Trẻ có tắc nghẽn đường thở không? Nhìn sự di động lồng ngực và nghe tiếng hít thở để xác định có tắc nghẽn. Thở rít là có tắc nghẽn.

Trẻ có tím trung ương không? Xác định có xanh xao hay tím tái ở lưỡi và niêm mạc miệng không.

Trẻ có thở không? Nhìn và nghe để đánh giá trẻ có thở không.

Trẻ có suy hô hấp nặng không? Trẻ khó thở, thở nhanh hay thở hổn hển, kèm rút lõm ngực, phập phồng cánh mũi, thở rên hay sử dụng các cơ hô hấp phụ để thở (đầu gật gù). Trẻ không bú được do suy hô hấp và lừ đừ.

Bước 2: Đánh giá tuần hoàn

Trẻ bị sốc cần được truyền dịch nhanh chóng có các dấu hiệu: lơ mơ, da lạnh, thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài, mạch nhanh nhẹ và tụt huyết áp.

Kiểm tra thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài >3 giây không. Ấn giữ làm trắng đầu ngón tay hoặc ngón chân trong 5 giây. Xác định thời gian từ lúc thả tay đến lúc màu sắc da trở về hồng hào bình thường.

Kiểm tra tay trẻ có lạnh không. Nếu có, có thể trẻ đang sốc. Nếu nhiệt độ phòng rất lạnh, dựa vào mạch để đánh giá sốc. Mạch có nhanh và nhẹ không?

• Nếu mạch quay mạnh và không nhanh, trẻ không sốc.
• Nếu không bắt được mạch quay ở trẻ nhũ nhi (<1 tuổi), bắt mạch cánh tay hoặc mạch bẹn.
• Nếu không bắt được mạch quay ở trẻ lớn, bắt mạch cảnh.

Kiểm tra huyết áp tâm thu có thấp so với tuổi hay không (xem bảng dưới). Có thể sốc khi đo huyết áp bình thường, nhưng nếu huyết áp trung bình rất thấp là trẻ đang sốc.

Tuổi	Huyết áp
Sơ sinh non tháng	55–75
0–3 tháng	65–85
6–12 tháng	80–100
3–6 tháng	70–90
1–3 tuổi	90–105
3–6 tuổi	95–110

Nếu trẻ có tiêu chảy, cần đánh giá mức độ mất nước.

• Trẻ có mắt trũng không? Hỏi bà mẹ mắt trẻ có trũng hơn bình thường không.
• Dấu véo da có mất chậm không (kéo dài hơn 2 giây)? Véo da bụng ở đường giữa rốn và một bên bụng trong một giây, sau đó thả ra và quan sát.

Bước 3: Đánh giá hôn mê, co giật, hoặc bất thường khác

Trẻ có hôn mê không? Kiểm tra mức độ tri giác theo thang điểm “AVPU”:

• A (Alert): tỉnh
• V (Responds to voice): đáp ứng lời nói
• P (Responds to pain): đáp ứng kích thích đau
• U (Unresponsive): hôn mê

Nếu trẻ không dậy và tỉnh táo, đánh thức tỉnh trẻ bằng cách kêu gọi hoặc lay 2 vai trẻ. Nếu trẻ không tỉnh nhưng đáp ứng lời nói, trẻ đang li bì. Nếu không đáp ứng, hỏi bà mẹ trẻ có buồn ngủ bất thường hoặc khó đánh thức không. Xác định trẻ có hay không đáp ứng với kích thích đau. Nếu không đáp ứng, trẻ hôn mê và cần cấp cứu ngay.

Trẻ có co giật không? Có những cử động co thắt cơ lặp đi lặp lại mà trẻ không kiểm soát được không?

Trong khi đánh giá các dấu hiệu cấp cứu, bạn sẽ chú ý được các dấu hiệu ưu tiên: Trẻ có dấu hiệu suy hô hấp (mức độ nặng)? Trẻ có li bì hoặc kích thích, không ngủ yên? Những dấu hiệu này sẽ ghi nhận được khi đánh giá hôn mê. Quan sát các dấu hiệu ưu tiên khác

Lưu ý cấp cứu ở trẻ suy dinh dưỡng nặng

Trong lúc lọc bệnh, tất cả những trẻ suy dinh dưỡng nặng cần được xem như trẻ có dấu hiệu ưu tiên để có thể đánh giá và điều trị kịp thời.

Một số trẻ suy dinh dưỡng nặng có thể có dấu hiệu cấp cứu.

Những trẻ có dấu hiệu cấp cứu về “thở và đường thở” hoặc “co giật và hôn mê” xử trí cấp cứu như hướng dẫn.

• Trẻ có triệu chứng mất nước nặng nhưng không sốc, không nên được bù dịch bằng đường truyền TM, vì mất nước nặng khó chẩn đoán ở trẻ suy dinh dưỡng nặng và thường bị bỏ sót. Truyền dịch có thể gây quá tải và tử vong do suy tim. Do đó, những trẻ này nên bù dịch bằng đường uống với dung dịch bù điện giải đặc biệt cho trẻ suy dinh dưỡng (ReSoMal).
• Trẻ suy dinh dưỡng nặng, những dấu hiệu giống sốc có thể có khi trẻ không sốc. Trẻ suy dinh dưỡng có thể có các dấu hiệu của sốc: li bì, giảm tri giác, da lạnh, CRT kéo dài và mạch nhanh nhẹ nên truyền nhiều dịch hơn trong sốc (như trên).
• Điều trị sốc ở trẻ suy dinh dưỡng khác với trẻ thường vì sốc giảm thể tích và sốc nhiễm trùng thường cùng xuất hiện, và khó phân biệt được trên lâm sàng. Trẻ suy dinh dưỡng nặng có thể không chịu nổi khi truyền lượng lớn dịch và muối. Lượng dịch truyền dựa vào quan sát đáp ứng của trẻ. Tránh quá tải dịch. Theo dõi mạch, nhịp thở khi bắt đầu truyền và mỗi 5-10 phút. Chú ý loại dịch truyền ở trẻ suy dinh dưỡng nặng và tốc độ truyền chậm hơn bình thường.

Tất cả trẻ suy dinh dưỡng nặng đều cần ưu tiên khám và điều trị tình trạng hạ đường huyết, hạ thân nhiệt. Nhiễm trùng nặng, thiếu máu nặng, và các vấn đề về mắt. Nếu trẻ không mắc các bệnh lý trên ở thời điểm nhập viện, cần có các biện pháp can thiệp để ngừa xảy ra.